【病案介绍】
主诉
车祸致伤左肘疼痛3小时余
现病史
患者3小时前车祸致伤左肘，当即感伤处疼痛，左肘关节活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。来我院急诊，查左侧肘关节正侧位片示"左桡骨小头粉碎性骨折"。收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，宫腔镜输卵管结扎手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：135/88mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情自如，自主体位，推入病房，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，左侧颞顶部可及皮下血肿，有压痛。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率77次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左肘肿胀压痛明显，活动障碍，左上肢感觉正常，手指活动良好，桡动脉搏动可及，其余肢体肌力、感觉正常。
辅助检查
左侧肘关节正侧位片示"左桡骨小头粉碎性骨折"。
【诊治过程】
初步诊断
左桡骨小头粉碎性骨折
诊断依据
患者为中年女性，有明确的左侧肘关节外伤病史，主诉：车祸致伤左肘疼痛3小时余，专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左肘肿胀压痛明显，活动障碍，左上肢感觉正常，手指活动良好，桡动脉搏动可及，其余肢体肌力、感觉正常。结合辅助检查：左侧肘关节正侧位片示"左桡骨小头粉碎性骨折"。故左桡骨小头粉碎性骨折诊断明确。
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
入院后予左侧前臂支具外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合左侧肘关节正侧位片，左桡骨小头骨折为粉碎性，有手术指征，左桡骨小头由于骨折粉碎，内固定困难，故采取了左桡骨小头置换手术治疗，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第四天，在全麻下行左侧桡骨小头置换术，术中发现左侧肘关节外侧副韧带损伤，故予左肘外侧副韧带肱骨外髁止点处撕脱带线铆钉行修补术治疗。手术顺利，术后继续予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后24小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd预防骨质疏松治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗艾瑞昔布片1片tid预防骨化性肌炎治疗，继续左侧肘关节支具外固定，隔日切口换药，术后复查摄片左侧桡骨小头人工假体以及铆钉在位。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。
诊断结果
左桡骨小头粉碎性骨折,
左肘关节外侧副韧带损伤
【分析总结】
桡骨小头骨折是常见的肘部损伤，桡骨小头骨折是关节内骨折，如果有移位，理应切开复位内固定，恢复解剖位置，早期活动，以恢复肘关节伸屈和前臂旋转功能。对于粉碎性骨折的情况，如果术前预计不能进行复位和内固定的话，以前一般都是进行桡骨小头的切除手术，但术后出现很多患者出现肘关节屈伸及前臂旋转受限、肘关节不稳定等并发症。目前一般需要进行桡骨小头置换手术治疗，本例患者就是术前根据左侧肘关节正侧位片看桡骨头粉碎性骨折（MasonIV型），预计无法进行切开复位内固定，故准备进行桡骨小头置换手术，取左肘桡侧切口，逐层切开显露骨折，探查见桡骨小头粉碎严重，无法拼凑，行左桡骨小头置换，术中见左肘外侧副韧带肱骨外髁止点处撕脱予带线铆钉行修补，活动示：关节稳定，无脱位，透视示：假体位置佳，逐层关闭切口，后包扎切口。桡骨小头置换术能维持桡骨的生理长度，防止桡骨干上移；能有效的预防肱桡关节融合及骨化性肌炎等的发生；手术后可以早期进行功能锻炼，减少术后并发症的发生。本例患者术中发现左肘外侧副韧带肱骨外髁止点处撕脱，必须给予修补，要不然会导致复发性肘关节不稳，术中需要注意探查外侧副韧带是否有损伤也是关键的步骤。
病例来源：爱爱医
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