【基本信息】男,60岁,退休
【发病原因】病因不明
【临床诊断】2型糖尿病 性酮症酸中毒, 高血压 3 级(很高危)
【治疗方案】降糖:胰岛素泵强化治疗。抗感染:头孢呋辛,指征:急性胃肠炎。制酸护胃:泮托拉唑。大量补液,多饮水等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】2型糖尿病 性酮症酸中毒
口干、多饮 5 年余,加重伴呕吐 2 天
患者于 5 年余前无明显诱因下出现口干、多饮不适,每日饮水量 3-4 升,伴有多尿,每日 10 余次,夜尿 3-4 次,且进食量较前增加约 1-2 两 / 顿,且半年内体重下降 7 公斤(从 68 公斤下降至 61 公斤),并有周身乏力感,双眼视物模糊,偶有手足末梢麻木感。遂就诊我院,查空腹血糖 16mmol/L ,糖化血红蛋白 11.6% ,遂开始启用门冬胰岛素 30 笔芯( 18u-14u )及伏格列波糖 0.2mg 早餐时嚼服降糖,自诉症状较前缓解,平素不规律监测血糖,自诉近 2 年监测到空腹血糖控制不佳,遂自行胰岛素加量至目前早 18u- 晚 22u 及伏格列波糖 0.2mg tid ,仍监测波动在 14-16mmol/L, 有双手末端麻木、时有泡沫尿,体重逐渐下降至目前 51kg 。近 2 天进食量增多后患者口干、多饮症状加重,每日饮水约 3 升,每日小便近 10 次,有纳差、乏力;伴无明显诱因下呕吐胃内容物 3 次,量不多,具体未计量,无不洁饮食史;呕吐前患者有剑突下不适,呕吐后好转,今晨解稀便一次,量不多,无明显里急后重感,无呕血、黑便、黄疸,无腹痛、腹胀。病程中无头晕、头痛,无发热、咳嗽、畏寒,无胸闷、心悸,无间歇性跛行,无双下肢浮肿。遂今日就诊我院,查:葡萄糖 32.00mmoL/L ,尿常规:尿酮体 3+ ,尿糖 4+ 。血常规:白细胞 14.37*10^9/L ,余急诊肝肾功能、淀粉酶、脂肪酶等未见明显异常。心电图:窦性心动过速,左前分支传导阻滞。现为进一步诊治,拟诊 “ 糖尿病酮症酸中毒” 收入病房。
患者发病以来,精神、睡眠较差,胃纳正常,大小便、体重情况见上述。
有反复血压升高史 10 年,血压最高可达 170/115mmHg ,偶有头晕,无胸闷、气促、胸痛等不适,起初口服氯沙坦钾、左旋氨氯地平,血压可控制于 120/80mmHg ,现口服单个降压药物,具体不详,血压控制不详。
( 2020.01.30 我院门诊)急诊葡萄糖 32.00mmoL/L ,血常规:白细胞 14.37*10^9/L ,尿常规:尿酮体 3+ ,尿糖 4+ ,心电图:窦性心动过速,左前分支传导阻滞。入院微量血糖 28.6mmol/L 。( 01.30 )血气分析:酸碱度 (PH):7.122, 二氧化碳分压 :24.50mmHg, 氧分压 :134.20mmHg, 氧饱和度 :98.50% 。复查血气分析:酸碱度 (PH):7.378, 实际碳酸氢根 :14.6mmol/L, 标准碳酸氢根 :17.40mmol/L, ( 02.01 )胰岛素样生长因子 1:31.60ng/ml, 餐后 2h :胰岛素 :207.4pmol/L,C 肽 :0.03ng/mL, 葡萄糖 :11.2mmol/L, 空腹:胰岛素 :61.0pmol/L,C 肽 :0.03ng/mL ,葡萄糖 :10.0mmol/L, 。糖 化白蛋白 :56.3%, 果糖胺 :547umol/L, 糖化血红蛋白 :12.9% 。胸部 CT : 1. 两肺纹理增强,都没变局部钙化,建议结合临床及隔期复查。 2. 附见左侧甲状腺低密度结节影。
2型糖尿病 性酮症酸中毒, 高血压 3 级(很高危)。急性胃肠炎
1.2 型糖尿病性酮症酸中毒:患者老年男性,既往有典型的三多一少症状,查空腹血糖大于 7.0mmol/L ,故糖尿病诊断成立。根据患者起病年龄较大,发病初体型不瘦,故临床考虑 2 型糖尿病。患者本次出现口干、多饮症状加重,伴有呕吐,查葡萄糖 32.00mmoL/L ,钾 6.02mmol/L ,钠 135.6mmol/L ;尿常规:尿酮体 3+ ,尿糖 4+ ,故排除糖尿病高渗状态,血气分析提示:酸碱度 (PH):7.122 ;考虑糖尿病酮症酸中毒。
2. 高血压 3 级(很高危): 患者有反复血压升高史 10 年, 偶有头晕,无胸闷、气促、胸痛等不适, 血压最高可达 170/115mmHg ,起初口服氯沙坦钾、左旋氨氯地平,血压可控制于 120/80mmHg ,现口服单个降压药物,具体不详,血压控制不详。结合患者糖尿病病史及年龄,故诊断。
3. 急性胃肠炎:患者近 2 日无明显诱因下呕吐胃内容物 3 次,量不多,具体未计量,否认不洁饮食史;呕吐前患者有剑突下不适,呕吐后好转,今晨解稀便一次,量不多,无明显里急后重感,无呕血、黑便、黄疸,无腹痛、腹泻、腹胀。查体:腹软,无压痛、反跳痛。辅检:血常规:,白细胞 14.37*10^9/L 故暂考虑本诊断,进一步完善粪常规及隐血及粪培养等以明确。
1. 成人隐匿性自身免疫糖尿病:可于成年起病,多体型偏瘦,胰岛残留部分 B 细胞功能,短期内不发生酮症酸中毒等并发症,但一般起病半年内胰岛功能明显减退, C-P 低下,需依赖胰岛素治疗,与患者病情不符,可查 C 肽等协助诊断。
2. 急性脑血管病:患者糖尿病病程长,本次入院前出现恶心、呕吐,需鉴别急性脑血管病可能,但患者无失语、肢体偏瘫等表现,查体:四肢肌力 V 级,双侧巴氏征阴性。故目前脑血管病诊断依据不足。
患者入院后,予完善相关检查,并予糖尿病饮食治疗,糖尿病知识教育,监测血糖、血压、氧饱和度,记 24 小时尿量。降糖:胰岛素泵强化治疗。抗感染:头孢呋辛,指征:急性胃肠炎。制酸护胃:泮托拉唑。大量补液,多饮水,经胰岛素泵强化治疗后,血糖逐渐控制稳定,予更换胰岛素四次法降糖治疗,目前血糖控制稳定,经上级查房后,予出院。
2型糖尿病 性酮症酸中毒, 高血压 3 级(很高危)
此例为老年男性,有高血压糖尿病史。此次有呕吐2天入院,忽视了胃肠炎引发了糖尿病酮症酸中毒,平日工作中,一定要追问患者有无糖尿病史,如果有糖尿病,呕吐腹泻等情况,中上腹不适等,精神萎靡,呼吸困难,烦躁,都要当心酮症酸中毒的发生,尽量让病人完善尿常规,血气分析检查,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则包括去除诱发因素(如感染等),补充生理盐水,小剂量静脉滴注胰岛素,补钾等。酸中毒严重者应适当补充碱性药物,如果患者已非常可能发生酮症或酮症酸中毒,但一时来不及就诊,则应立即采用一些简易的方法处理,如给患者多饮水,包括饮淡盐水(1000毫升水加9克食盐),每2~3小时深部肌内注射短效胰岛素10~20单位等,并设法及时送至医院处理。糖尿病酮症酸中毒有反复发作的倾向,故在酮症或酮症酸中毒纠正以后,患者应对其诱因保持警惕,坚持正确的治疗方式,发生感染时及早有效治疗,并及时调整胰岛素等降糖药物的剂量,以防糖尿病酮症酸中毒的再次发生。糖尿病酮症酸中毒血糖多为16.7~33.3mmol/L,有时可达55mmol/L以上。所以有糖尿病的病人,出现不适,首先建议测一下血糖,如果异常,及时就医。
病例来源:爱爱医
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学习了2型糖尿病,酸中毒
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