主诉

口干、多饮 5 年余，加重伴呕吐 2 天

现病史

患者于 5 年余前无明显诱因下出现口干、多饮不适，每日饮水量 3-4 升，伴有多尿，每日 10 余次，夜尿 3-4 次，且进食量较前增加约 1-2 两 / 顿，且半年内体重下降 7 公斤（从 68 公斤下降至 61 公斤），并有周身乏力感，双眼视物模糊，偶有手足末梢麻木感。遂就诊我院，查空腹血糖 16mmol/L ，糖化血红蛋白 11.6% ，遂开始启用门冬胰岛素 30 笔芯（ 18u-14u ）及伏格列波糖 0.2mg 早餐时嚼服降糖，自诉症状较前缓解，平素不规律监测血糖，自诉近 2 年监测到空腹血糖控制不佳，遂自行胰岛素加量至目前早 18u- 晚 22u 及伏格列波糖 0.2mg tid ，仍监测波动在 14-16mmol/L, 有双手末端麻木、时有泡沫尿，体重逐渐下降至目前 51kg 。近 2 天进食量增多后患者口干、多饮症状加重，每日饮水约 3 升，每日小便近 10 次，有纳差、乏力；伴无明显诱因下呕吐胃内容物 3 次，量不多，具体未计量，无不洁饮食史；呕吐前患者有剑突下不适，呕吐后好转，今晨解稀便一次，量不多，无明显里急后重感，无呕血、黑便、黄疸，无腹痛、腹胀。病程中无头晕、头痛，无发热、咳嗽、畏寒，无胸闷、心悸，无间歇性跛行，无双下肢浮肿。遂今日就诊我院，查：葡萄糖 32.00mmoL/L ，尿常规：尿酮体 3+ ，尿糖 4+ 。血常规：白细胞 14.37*10^9/L ，余急诊肝肾功能、淀粉酶、脂肪酶等未见明显异常。心电图：窦性心动过速，左前分支传导阻滞。现为进一步诊治，拟诊 “ 糖尿病酮症酸中毒” 收入病房。
患者发病以来，精神、睡眠较差，胃纳正常，大小便、体重情况见上述。

既往史

有反复血压升高史 10 年，血压最高可达 170/115mmHg ，偶有头晕，无胸闷、气促、胸痛等不适，起初口服氯沙坦钾、左旋氨氯地平，血压可控制于 120/80mmHg ，现口服单个降压药物，具体不详，血压控制不详。

查体

辅助检查

（ 2020.01.30 我院门诊）急诊葡萄糖 32.00mmoL/L ，血常规：白细胞 14.37*10^9/L ，尿常规：尿酮体 3+ ，尿糖 4+ ，心电图：窦性心动过速，左前分支传导阻滞。入院微量血糖 28.6mmol/L 。（ 01.30 ）血气分析：酸碱度 (PH):7.122, 二氧化碳分压 :24.50mmHg, 氧分压 :134.20mmHg, 氧饱和度 :98.50% 。复查血气分析：酸碱度 (PH):7.378, 实际碳酸氢根 :14.6mmol/L, 标准碳酸氢根 :17.40mmol/L, （ 02.01 ）胰岛素样生长因子 1:31.60ng/ml, 餐后 2h ：胰岛素 :207.4pmol/L,C 肽 :0.03ng/mL, 葡萄糖 :11.2mmol/L, 空腹：胰岛素 :61.0pmol/L,C 肽 :0.03ng/mL ，葡萄糖 :10.0mmol/L, 。糖 化白蛋白 :56.3%, 果糖胺 :547umol/L, 糖化血红蛋白 :12.9% 。胸部 CT ： 1. 两肺纹理增强，都没变局部钙化，建议结合临床及隔期复查。 2. 附见左侧甲状腺低密度结节影。

初步诊断

2型糖尿病 性酮症酸中毒， 高血压 3 级（很高危）。急性胃肠炎

诊断依据

1.2 型糖尿病性酮症酸中毒：患者老年男性，既往有典型的三多一少症状，查空腹血糖大于 7.0mmol/L ，故糖尿病诊断成立。根据患者起病年龄较大，发病初体型不瘦，故临床考虑 2 型糖尿病。患者本次出现口干、多饮症状加重，伴有呕吐，查葡萄糖 32.00mmoL/L ，钾 6.02mmol/L ，钠 135.6mmol/L ；尿常规：尿酮体 3+ ，尿糖 4+ ，故排除糖尿病高渗状态，血气分析提示：酸碱度 (PH):7.122 ；考虑糖尿病酮症酸中毒。
2. 高血压 3 级（很高危）： 患者有反复血压升高史 10 年， 偶有头晕，无胸闷、气促、胸痛等不适， 血压最高可达 170/115mmHg ，起初口服氯沙坦钾、左旋氨氯地平，血压可控制于 120/80mmHg ，现口服单个降压药物，具体不详，血压控制不详。结合患者糖尿病病史及年龄，故诊断。
3. 急性胃肠炎：患者近 2 日无明显诱因下呕吐胃内容物 3 次，量不多，具体未计量，否认不洁饮食史；呕吐前患者有剑突下不适，呕吐后好转，今晨解稀便一次，量不多，无明显里急后重感，无呕血、黑便、黄疸，无腹痛、腹泻、腹胀。查体：腹软，无压痛、反跳痛。辅检：血常规：，白细胞 14.37*10^9/L 故暂考虑本诊断，进一步完善粪常规及隐血及粪培养等以明确。

鉴别诊断

1. 成人隐匿性自身免疫糖尿病：可于成年起病，多体型偏瘦，胰岛残留部分 B 细胞功能，短期内不发生酮症酸中毒等并发症，但一般起病半年内胰岛功能明显减退， C-P 低下，需依赖胰岛素治疗，与患者病情不符，可查 C 肽等协助诊断。
2. 急性脑血管病：患者糖尿病病程长，本次入院前出现恶心、呕吐，需鉴别急性脑血管病可能，但患者无失语、肢体偏瘫等表现，查体：四肢肌力 V 级，双侧巴氏征阴性。故目前脑血管病诊断依据不足。

诊治经过

患者入院后，予完善相关检查，并予糖尿病饮食治疗，糖尿病知识教育，监测血糖、血压、氧饱和度，记 24 小时尿量。降糖：胰岛素泵强化治疗。抗感染：头孢呋辛，指征：急性胃肠炎。制酸护胃：泮托拉唑。大量补液，多饮水，经胰岛素泵强化治疗后，血糖逐渐控制稳定，予更换胰岛素四次法降糖治疗，目前血糖控制稳定，经上级查房后，予出院。

诊断结果

2型糖尿病 性酮症酸中毒， 高血压 3 级（很高危）

此例为老年男性，有高血压糖尿病史。此次有呕吐2天入院，忽视了胃肠炎引发了糖尿病酮症酸中毒，平日工作中，一定要追问患者有无糖尿病史，如果有糖尿病，呕吐腹泻等情况，中上腹不适等，精神萎靡，呼吸困难，烦躁，都要当心酮症酸中毒的发生，尽量让病人完善尿常规，血气分析检查，糖尿病酮症酸中毒的治疗原则包括去除诱发因素（如感染等），补充生理盐水，小剂量静脉滴注胰岛素，补钾等。酸中毒严重者应适当补充碱性药物，如果患者已非常可能发生酮症或酮症酸中毒，但一时来不及就诊，则应立即采用一些简易的方法处理，如给患者多饮水，包括饮淡盐水（1000毫升水加9克食盐），每2～3小时深部肌内注射短效胰岛素10～20单位等，并设法及时送至医院处理。糖尿病酮症酸中毒有反复发作的倾向，故在酮症或酮症酸中毒纠正以后，患者应对其诱因保持警惕，坚持正确的治疗方式，发生感染时及早有效治疗，并及时调整胰岛素等降糖药物的剂量，以防糖尿病酮症酸中毒的再次发生。糖尿病酮症酸中毒血糖多为16.7～33.3mmol/L，有时可达55mmol/L以上。所以有糖尿病的病人，出现不适，首先建议测一下血糖，如果异常，及时就医。