毕楠其他科室-急诊科 主治医师
更新时间：2021-11-23 10:14
【基本信息】男，33岁，个体
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.细菌性肠炎；2 型糖尿病性酮症酸中毒。高钾血症
【治疗方案】予以 GICU 特级护理，告病危，持续心电监护，吸氧，低脂糖尿病普食，监测血糖；降血糖药物：小剂量胰岛素持续静滴，大量补液（生理盐水），嘱患者多饮水；抗感染：左氧氟沙星；纠正电解质紊乱，患者腹泻、呕吐等症状缓解，酸中毒纠正，血糖下降，后续转入内分泌科继续治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.细菌性肠炎；2 型糖尿病性酮症酸中毒
腹泻 1 天
患者近 1 天无明显诱因出现来腹泻不适， 4-5 次 / 日，有恶心、呕吐，为胃内容物，无腹痛，无发热，至我院急诊就诊查血气分析： PH:7.220,PCO2:18.0mmHg,PO2:128mmHg,HCO3:7.4mmol/L,SBC:10.9mmol/L,BEecf:-20.3mmol/L,BEb:-18mmol/L,SO2%:99.40% ；生化：淀粉酶 190U/L ，脂肪酶 1168U/L ；肾功能：尿素 11.3mmol/L ，肌酐 160.2umol/L ，葡萄糖 44.43mmol/L ，钾 5.85mmol/L ，碳酸氢盐 6.9mmol/L ；血常规 : 白细胞计数 34.09*10^9/L, 嗜中性粒细胞 % 84.0%, 淋巴细胞 %10.0% ；尿常规：尿酮体阳性 (3+) ，葡萄糖阳性 (4+) ；胸腹部 CT 示 1. 两肺纹理增强，两肺多发肺大泡，脂肪肝并肝内小囊性灶样影，胆囊可疑泥沙样结石，胃腔扩张积液，前列腺钙化。急诊予降糖、护胃、扩容补液纠酸等治疗，现为进一步诊治，拟诊 “ 糖尿病酮症酸中毒 ” 收入 GICU 。
病来饮食睡眠差，小便如常，近期体重无明显减轻。
2 型糖尿病病史 5 年余，平素口服二甲双胍 0.5g 日 2 次，联合诺和锐 30 胰岛素 8U 日 2 次皮下注射控制血糖，未规律监测血糖。
T:37℃ ,P:102次/分,R:22次/分,BP:121/74/mmhg。神志清楚，体位自主，查体合作，口齿清晰，呼吸平稳，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑、紫纹。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，无满月脸，双眼睑无浮肿、下垂，眼球活动自如，眼球震颤阴性，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏，双眼突眼征阴性。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。各副鼻窦区无压痛，鼻唇沟对称。口唇不绀，伸舌居中，舌较干， 咽未见充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处触及心尖搏动且不弥散，心尖部无震颤，心浊音界叩诊无扩大，心率 102 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-5 次 / 分。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力 5 级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。双侧踝反射正常。
2020.10.01 我院急诊血气分析： PH:7.220,PCO2:18.0mmHg,PO2:128mmHg,HCO3:7.4mmol/L,SBC:10.9mmol/L,BEecf:-20.3mmol/L,BEb:-18mmol/L,SO2%:99.40% ；葡萄糖 44.43mmol/L ，钾 5.85mmol/L ，碳酸氢盐 6.9mmol/L ；血常规 : 白细胞计数 34.09*10^9/L, 尿常规：尿酮体阳性 (3+) ，葡萄糖阳性 (4+) ；胸腹部 CT 示 1. 两肺纹理增强，两肺多发肺大泡，脂肪肝并肝内小囊性灶样影，胆囊可疑泥沙样结石，胃腔扩张积液，前列腺钙化。
2020.10.01 葡萄糖 :18.32mmol/L, 钾 :3.99mmol/L, 钠 :135.1mmol/L, 氯 :107.1mmol/L, 碳酸氢盐 :13.1mmol/L, 血常规 白细胞计数 :22.60×10^9/L,血气分析： lac:1.9g/L, 碳氧血红蛋白 :1.0%, 氧合血红蛋白 :97.50%, 高铁血红蛋白 :0.9%, 钾 :3.77mmol/L, 钠 :133mmol/L, 钙 :1.10mmol/L, 酸碱度 (PH):7.228, 二氧化碳分压 :19.70mmHg, 氧分压 :158.30mmHg, 实际碳酸氢根 :8.0mmol/L,HCO3st:10.9mmol/L
10.03 血气分析：酸碱度 (PH):7.385 ，二氧化碳分压 :33.80mmHg ，氧分压 :102.00mmHg ，氧饱和度 :98.70% 。空腹葡萄糖 :6.4mmol/L ，果糖胺 :509umol/L ，糖化血红蛋白 :15.0% ；肾功能、电解质、血脂、真菌 1-3-β-D 葡聚糖、细菌内毒素均正常。血常规：白细胞计数 :8.26×10^9/L ，尿液分析：尿酮体 : 阴性 (-) ，葡萄糖 : 阴性 (-)
10.06 空腹葡萄糖 :11.7mmol/L ；胰岛素 :99.7pmol/L ， C 肽 :0.02ng/mL 。血常规：白细胞计数 :5.83×10^9/L
细菌性肠炎。 2 型糖尿病性酮症酸中毒。高钾血症。
2 型糖尿病性酮症酸中毒，高钾血症：患者为 33 岁男性， 4 年前出现口干、多饮伴恶心、呕吐就诊住院，当时查 C 肽等诊断为 “2 型糖尿病性酮症酸中毒 ” ，经治疗好转，出院后长期应用门冬胰岛素 30 笔芯联合二甲双胍治疗，近 1 年余未监测血糖变化，故糖尿病诊断明确。患者有糖尿病家族史， 4 年前住院期间查 C 肽不低， GAD-Ab 等相关抗体阴性，故分型首先考虑为 2 型糖尿病。 9.29 患者至外地出差较劳累，且未注射胰岛素。 9.30 夜间回沪后出现腹泻、呕吐而我院急诊，查葡萄糖 44.43mmol/L ，血气分析： PH:7.220 ，钾 5.85mmol/L ；尿常规：酮体阳性 (3+) ，葡萄糖阳性 (4+) ，经治疗好转，故糖尿病性酮症酸中毒，高钾血症诊断明确。
2. 细菌性肠炎：患者有糖尿病史，免疫力低下，本次出差劳累后出现腹泻、呕吐，入院查体：全腹平软，无压痛及反跳痛，但血白细胞明显升高，故考虑合并细菌性肠炎。
1. 糖尿病高渗性昏迷：患者男性，有糖尿病基础，既往 2 型糖尿病病史 5 年余，平素口服二甲双胍 0.5g 日 2 次，联合诺和锐 30 胰岛素 8U 日 2 次皮下注射控制血糖，未规律监测血糖。需考虑本诊断，但本患患者电解质无明显高渗表现，故此诊断依据不足。
2. 低血糖：患者有糖尿病病史，此次发病出现腹泻，需警惕进食减少后低血糖反应，但急诊血糖显著高于正常，故此诊断依据不足。
2. 急性胰腺炎：该病可表现为恶心、呕吐及血糖升高，且患者急诊查血淀粉酶、脂肪酶升高，需鉴别，但患者无明显腹胀腹痛症状，查体：全腹软，无压痛，急诊腹部 CT 未提示胰腺肿胀渗出，故目前诊断依据不足，可复查血淀粉酶、脂肪酶，必要时上腹部增强 CT 或 MRI 检查进一步排除。
3. 甲状腺机能亢进症：该病可表现为消瘦、纳亢及血糖升高，但患者无明显怕热、多汗、烦躁等症状，查体无突眼、甲状腺明显肿大等体征，入院已查甲状腺激素正常，故甲亢可排除。
入院后予以 GICU 特级护理，告病危，持续心电监护，吸氧，低脂糖尿病普食，监测血糖；降血糖药物：小剂量胰岛素持续静滴，大量补液（生理盐水），嘱患者多饮水；抗感染：左氧氟沙星；纠正电解质紊乱，患者腹泻、呕吐等症状缓解，酸中毒纠正，血糖下降，后续转入内分泌科继续治疗，停用胰岛素泵后改为门冬 30 胰岛素及二甲双胍降糖治疗。补液、补钾。现患者血糖渐控制，经上级医师查房后准予出院。
细菌性肠炎。 2 型糖尿病性酮症酸中毒。高钾血症。
病例来源：爱爱医
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