主诉

发现肝硬化5月余，胡言乱语 3 天

现病史

患者 5 月前无明显诱因下出现呕血、黑便，当时腹部 CT 提示肝硬化，肝右后叶小圆形低密度灶，腹腔静脉曲张改变，胆囊泥沙样结石可能，右肾囊性灶，肠腔内较多气粪影，在我院住院治疗，乙肝五项提示核心抗体阳性，胃镜提示非萎缩性胃炎伴糜烂，胃底静脉曲张（中度），十二指肠球部炎症，予抑酸、止血及降门脉压力等治疗好转出院，出院后口服雷贝拉唑、水飞蓟宾葡甲胺治疗。本次为患者近 3 天出现间断性胡言乱语，神志清楚，反应迟缓，健忘，无明显腹胀腹痛，无呕血黑便，来我院急诊就诊，查血氨 44umol/L 。考虑肝性脑病，予降血氨治疗。为进一步诊治，拟诊 “ 肝硬化伴有肝性脑病 ” 收治入院。患病以来，患者神志清，精神一般，睡眠食纳可，大小便正常。

既往史

患者发现血压升高 1 年余，血压最高 190/100mmHg ，平时间断口服替米沙坦控制血压，平素未监测血压。痛风病史 20 年余，平时未予药物治疗。患者既往有 “ 肾病 ” 病史，具体诊治不详，后多次查肾功能示肌酐升高， 3 月余前查血肌酐 161.4umol/L ，故诊断明确。患者有冠心病、心律失常病史，患者高龄男性，有高血压，既往胸部 CT 提示冠脉钙化，心电图提示房性早搏、室性早搏。

个人史

出生于上海，长期生活工作在上海，否认疫区旅居史及疫水接触史，生活起居规律，无烟酒等不良嗜好，否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T:36.4℃ ,P:69次/分,R:20次/分,BP:139/84/mmhg。神志清楚，反应迟钝，对答不全切题，呼吸平稳，发育正常，营养中等，推入病房，自动体位，查体合作，面色晦暗，无明显贫血貌，皮肤粘膜无明显黄染，肝掌蜘蛛痣阴性。锁骨上、腋下及颌下浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。双睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径 0.3=0.3cm ，光反射敏感。耳廓无畸形，鼻中隔居中，口唇无紫绀，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动以左锁骨中线第五肋间内 0.5cm 处明显，未触及震颤，心脏相对浊音界不大，心率 68 次 / 分，可及早搏 4-5 次 / 分，未闻及杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，未见腹壁曲张静脉，无压痛，无反跳痛及肌紧张，莫非氏征阴性，肝脾肋下未触及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次 / 分。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢不肿。肛门外生殖器外观无异常。双膝反射存在，双巴氏征阴性。

辅助检查

2021.03.26 乙肝表面抗原 :0.00(-)IU/mL, 乙肝表面抗体 :0.00(-)mIU/ml, 乙肝核心抗体 :3.38(+)S/CO, 乙肝 e 抗原 :0.361(-)S/CO, 乙肝 e 抗体 :1.43(-)S/CO, 丙型肝炎抗体 阴性， 甲胎蛋白 :2.27ng/ml, 癌胚抗原 :1.94ng/ml, 糖类抗原 125:15.80U/mL, 糖类抗原 153:9.50U/ml, 糖类抗原 199:3.03U/ml, 2021.03.26 生化组 (34073041) ：总胆红素 :27.6umol/L↑, 直接胆红素 :12.2umol/L↑, 谷丙转氨酶 :8U/L, 谷草转氨酶 :18U/L, 总蛋白 :65.2g/L↓, 白蛋白 :27.5g/L↓,葡萄糖 :5.5mmol/L, 果糖胺 :266umol/L, 正常。尿酸 :0.428mmol/L↑, 肌酐 :111.0umol/L↑, B 型钠尿肽前体 605.0 ↑ pg/mL 。血氨 45.0 ↑ umol/L 。腹部超声：肝硬化，门静脉增宽 脾脏增大

初步诊断

1.肝硬化 失代偿 肝性脑病， 脾大，胃底静脉曲张，2. 痛风： 3. 肾功能不全： 4. 冠心病，心律失常，心功能 II 级， 5. 高血压 3 级，

诊断依据

患者 5 月前无明显诱因下出现呕血、黑便，当时腹部 CT 提示肝硬化，本次为患者近 3 天出现间断性胡言乱语，查血氨 44umol/L 。患者发现血压升高 1 年余，血压最高 190/100mmHg ，平时间断口服替米沙坦控制血压，平素未监测血压。痛风病史 20 年余，平时未予药物治疗。患者既往有 “ 肾病 ” 病史，具体诊治不详，后多次查肾功能示肌酐升高， 3 月余前查血肌酐 161.4umol/L ，患者有冠心病、心律失常病史，患者高龄男性，有高血压，既往胸部 CT 提示冠脉钙化，心电图提示房性早搏、室性早搏。

鉴别诊断

1.癫痫的失神发作：癫痫的失神发作以意识障碍为主，其特点是没有任何先兆的、突然开始的发作。患者正在进行着的动作突然中断，发呆，还可伴有双眼上翻。某些患者当人们与其说话时可使发作终止。该种发作持续数秒至30秒，超过一分钟者少见。目前依据不足。

2.糖尿病高渗性昏迷:是糖尿病一种较少见的严重急性并发症，常常出现神经系统异常。起病多隐匿，临床症状多见多饮、多尿、体重下降、嗜睡、食欲减退等。失水随病程进展逐渐加重，多由感染、药物、摄水不足或失水过多等引起。部分患者有局灶性神经功能受损症状或癫痫等，最后陷入昏迷。监测血糖电解质可以帮助鉴别。

诊治经过

入院后予以 入院后予以肝病饮食，监测血压、心率；降血氨：门冬氨酸鸟氨酸；抑酸：雷贝拉唑；保肝退黄：丁二磺酸腺苷蛋氨酸；通便 : 乳果糖。患者症状好转，定向力，计算力等都正常，复查血氨正常，住院6天，经上级医师查房同意， 予以出院。

诊断结果

肝硬化 失代偿 肝性脑病， 脾大，胃底静脉曲张， 2. 痛风： 3. 肾功能不全： 4. 冠心病，心律失常，心功能 II 级： 5. 高血压 3 级

此患者有肝硬化病史，神志清楚的情况下出现胡言乱语，精神错乱，首先要考虑肝性脑病，血氨升高引起可能，急诊都有血氨检查，可以明确，治疗上一般都是保肝，降氨治疗，效果明显，氨中毒是肝性脑病的主要原因，减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要方法，其他治疗包括减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病，可采取介入方法用钢圈或塞有关的门静脉系统减少分流。减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病，可采取介入方法用钢圈或气囊栓塞有关的门静脉系统减少分流。人工肝用分子吸附剂再循环系统，血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物质，风险高费用大，肝细胞肝移植是治疗各种终末期肝病的有效手段，是严重和顽固性肝性脑病的指征。肝性脑病患者的饮食一定要注意限制蛋白质的摄入，可以适当的吃一些豆制品或者是其它的植物蛋白质类的食物。乳制品的营养也比较丰富，如果患者的病情稳定可以少量的吃一些，肉类的蛋白质尽量要减少摄入。