主诉

摔倒后头痛，头部流血，逆行遗忘3小时

现病史

患者于3小时前在家不慎摔倒，头部着地，当即昏迷，短暂昏迷后自行清醒，逆行性遗忘，伴头、右肩部等处疼痛，少许咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。由120送入我院，查ct示左侧颞叶脑挫裂伤，左侧颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右侧颞枕部软组织损伤。急诊予以头部伤口清创缝合后，为进一步诊治收住我科。受伤以来，患者未进食，大小便暂未解。

既往史

有腹主动脉夹层并动脉瘤，高血压，动脉粥样硬化，频发房早，支气管扩张，高血压等病史。

查体

T:37℃ ,P:85次/分,R:18次/分,BP:115/72/mmhg。营养差，形体消瘦，急性痛苦面容，神志清楚，体查合作，GCS评分:E4V5M6=15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，右侧颞枕部可见头皮肿胀青紫有不规则头皮裂伤，双肺可闻及散在干湿性啰音，右肩关节青紫肿胀，活动受限。

辅助检查

ct示左侧颞叶脑挫裂伤，左侧颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右侧颞枕部软组织损伤。
3.23WBC:9.8*10*9/L
3.26胸部CT提示双肺渗出改变

初步诊断

1.重型颅脑损伤:硬膜下血肿 脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 2.肺部感染 3.锁骨骨折，4.腹主动脉夹层并动脉瘤 5.高血压

诊断依据

摔倒后头痛，头部流血，逆行遗忘3小时
ct示左侧颞叶脑挫裂伤，左侧颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右侧颞枕部软组织损伤。
3.23WBC:9.8*10*9/L
3.26.肺部ct提示双肺渗出性病变，双侧胸腔少量积液。

鉴别诊断

肺挫伤：3.26胸部CT提示双肺渗出改变，患者入院时有摔伤史，应该警惕，但患者胸部挤压不疼，未见肋骨骨折，依据不足。
脑血管病：多见于老年人，突发脑血管病后可以摔倒，导致颅脑外伤，头颅MR可以鉴别。

诊治经过

入院后予以止血，抗感染，化痰，护胃等治疗，头部情况好转，但因卧床，年龄大，基础疾病多，肺部感染进行性加重，3.26.肺部ct提示双肺渗出性病变，双侧胸腔少量积液。出现高热，体温最高达39.5摄氏度，白细胞，中性粒细胞，CRP及降钙素原进行性升高，于3.29.出现指脉氧下降至70%左右，予以气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，心功能衰竭，BNP上升明显。予以亚胺培南西司他丁及去甲万古霉素抗感染效果不明显，痰培养金黄色葡萄球菌感染，于3.31.起予以血必净50mlQ8h静脉泵入，并于4.2.加量至100mlQ8h静脉泵入治疗，患者肺部感染明显好转，使用至4.8日停用，患者呼吸机撤除，并拔除气管插管，肺部痰明显减少，复查肺部ct感染好转，白细胞及中性细胞、CRP，PCT明显下降，体温恢复正常。于4.12.好转出院。

诊断结果

重型颅脑损伤 重症肺炎 高血压 锁骨骨折 腹主动脉夹层并动脉瘤

患者老年人，有摔伤史，要警惕史颅内疾病引起摔倒还是其他情况，临床常见脑梗塞或者脑出血患者误以为颅脑外伤患者而出现分诊错误，头颅CT或者头颅MR可以明确，确诊后可以选择去骨板减压手术，如果患者合并肺部感染，可能会出现呼吸衰竭，尽早开放气道呼吸机治疗有助于患者康复，治疗期间密切检测患者氧合指数，注意患者体温变化，血必净作为临床上的常用药，尤其在ICU病房或者是重症患者的治疗上，有一定独特的疗效。对术后患者，预防切口感染，减轻炎症充血，抗炎抑菌也起到一定的治疗作用。联合抗生素使用对肺部感染治疗有显著疗效，对高龄，基础疾病多的病人还能起到保护重要脏器功能的作用。此病例中，患者在使用血必净后，肺部感染明显好转，心衰肾衰得到明显纠正，体温逐渐恢复正常，在治疗上起到了画龙点睛的作用！