主诉

食管癌术后2年余，复查

现病史

患者于2年多前因“进行性吞咽困难1月余”至济南上级医院，完善辅助检查考“食管中段癌”，于2018年7月11日在该院全麻下行“胸腹腔镜联合食管癌切除+胃食管左颈部吻合+胸腔粘连烙断+腹腔粘连松懈术”，术后病理示：(胸中段)溃疡型低分化腺癌，切面积3.4×1.5 cm，侵达外膜；上下切线未查见癌；“食管旁”淋巴结(1/1枚)及“第7组”淋巴结(2/2枚)查见转移癌；食管周围淋巴结(1枚)、“贲门旁”淋巴结(2枚)、“膈上”淋巴结(6枚)、“第8组”淋巴结(1枚)及胃左动脉旁“淋巴结(6枚)未查见癌。免疫组化示：ck8/18+、p63-、ck5/6-、CD34+(血管)、D2-40+(脉管).术后给予辅助放疗，DT量5000cGy/25f。放疗后行全身化疗6周期：奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g bid d1-14d，q21d。后定期复查，病情稳定.近1周来患者诉夜间反流明显，感咽喉部疼痛不适，今为行进一步复查和治疗来院，门诊医师以“食管恶性肿瘤”收入我科.患者目前神志清，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重较前无明显下降。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20余支/日×40余年。饮酒白酒约150-200G天×40余年，均已戒除2年余。 

查体

T:36.1℃ ,P:74次/分,R:19次/分,BP:106/66/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，左颈部可见一长约5CM手术疤痕，II/甲愈合。气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右胸部可见一长约4CM手术疤痕，II/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，腹壁可见一长约5CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2018-07-16 术后病理 (胸中段)溃疡型低分化腺癌，切面积3.4×1.5 cm，侵达外膜；上下切线未查见癌；“食管旁”淋巴结(1/1枚)及“第7组”淋巴结(2/2枚)查见转移癌；食管周围淋巴结(1枚)、“贲门旁”淋巴结(2枚)、“膈上”淋巴结(6枚)、“第8组”淋巴结(1枚)及胃左动脉旁“淋巴结(6枚)未查见癌。免疫组化示：ck8/18+、p63-、ck5/6-、CD34+(血管)、D2-40+(脉管)。

初步诊断

食管腺癌术后放化疗后(pT3N2M0 IIIB期)

诊断依据

1.老年男性，既往体健。
2.食管癌术后2年余，复查。
3.查体:左颈部可见一长约5 cm手术疤痕，愈合良好。右胸部可见一长约4 cm手术疤痕，Ⅱ/甲级愈合。腹壁可见一长约5 cm手术疤痕，Ⅱ/甲级愈合。
4.术后病理及放化疗病史明确。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示食管腺癌，结合患者病史、术后病理及放化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后给予放化疗，治疗规范，入院后行三大常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸腹部CT+胃镜，结果均大致正常，未见明显复发及转移，疗效评价为稳定，患者诉夜间反流明显，咽喉部不适，考虑与反流性食管炎有关，请消化内科会诊，建议给予雷贝拉唑、康复新液、莫沙必利等对症支持治疗。嘱患者清淡饮食，少吃甜食及酸食等易产胃酸等食物，按时吃药，注意定期复查。

诊断结果

食管腺癌术后放化疗后(pT3N2M0 IIIB期)

我国食管癌发病率与病死率相对较高，男性多于女性，发病高峰年龄为45-80岁，农村地区高于城市地区，山东省属于高发地区。我国食管癌主要病理类型为鳞状细胞癌，其次为腺癌，发病部位常为食管中段，其次为下段上段最少。食管癌治疗依据不同M分期推荐治疗方案。该患者系食管腺癌，已行手术切除，术后病理提示pT3N2M0，IIIB期，具有术后辅助放化疗指征。患者自行术后放疗及化疗，治疗规范，定期复查，病情稳定。患者诉夜间反流明显，与食管癌术后导致的反流性食管炎有关，嘱患者按时用药，少进食甜食及酸食等易产胃酸食物，定期复查。