主诉

确诊食管癌2年余，定期复查

现病史

患者于2018-10因“吞咽困难4月余”就诊于当地医院，行相关检查考虑为“食管癌”，于2018-10-30在该院行“食管癌切除术”，术后病理示：“食管溃疡型中一低分化鳞状细胞癌，肿物大小4×2×1 cm，癌侵及管壁全层:两端切缘及另送(食管切)均未见癌；食管旁淋巴结(1/2)及另送(隆突下)淋巴结(1/4)查见转移癌；贲门旁淋巴结(0/4)、另送(食管旁)淋巴结(0/4)、(右喉返神经旁)淋巴结(0/3)及(胃左动脉旁)淋巴结(0/7)均未查见转移癌“。术后在该院放化疗，放疗25次，DT量5000cGy/25f。术后全身化疗4周期：紫杉醇210 mg d1+替吉奥40 mg bid d1-14，骨髓抑制Ⅲ度，对症处理后好转.患者术后出现返酸、剑突下烧灼不适.于2019-06-01患者在我院复查胸部及上腹部强化CT检查示食道Ca术后所见；纵隔多发小淋巴结显示；慢性支气管炎、肺气肿并感染；右侧肱骨头节裂撕裂:病理骨折待排除，建议结合临床及核磁共振检查，上腹部增强未见明显异常，胸椎、腰椎多发髓核疝可能性大，建议胸椎、腰椎核磁共振平扫。给予抗感染、止咳化痰等治疗后好转出院。于2020年01月01日于我科复查胸部CT示胸部示:食道Ca术后所见右肺门淋巴结增大，较前略增大；纵隔多发小淋巴结显示；慢性支气管炎、肺气肿(含多发肺大泡)并感
染；符合双肺炎症CT表现，以间质为著，给予抗生素、激素、抑酸等治疗后出院。2010-06-14、2020-10在我科复查均未见复发或者转移。现患者为求进一步复查和治疗入院，门诊以“食管恶性肿瘤”收入我科患者近来神志清，精神可，食欲一般，夜间睡眠可，大小便无明显异常，体重下降约6千克。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×50余年。饮酒白酒约300ml天×50余年。   

查体

T:36.9℃ ,P:98次/分,R:19次/分,BP:100/74/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右胸部可见一长约20CM手术疤痕，II/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2019-11-05 术后病理 食管溃疡型中一低分化鳞状细胞癌，肿物大小4×2×1 cm，癌侵及管壁全层:两端切缘及另送(食管切缘)均未见癌；食管旁淋巴结(1/2)及另送(隆突下)淋巴结(1/4)查见转移癌；贲门旁淋巴结(0/4)、另送(食管旁)淋巴结(0/4)、(右喉返神经旁)淋巴结(0/3)及(胃左动脉旁)淋巴结(0/7)均未查见转移癌“。

初步诊断

食管癌术后放化疗后（pT3N1M0 IIIB期）

诊断依据

1.老年男性，既往体健。
2.食管癌术后2年余，定期复查。
3.明确手术及术后化疗病史.
4.查体：查体：NS评分：0分，神志清，精神可。颈软，右侧胸背部可见一长约20 cm手术疤痕，Ⅱ/甲级愈合。双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音.心率约98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常.双下肢无水肿.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示食管癌，结合患者病史、术后病理及术后放化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

根据患者术后病理提示分期属于pT3N1M0 IIIB期，存在术后辅助放疗、化疗的指征，该患者已行放化疗，治疗规范，后定期复查，病情稳定。入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，血常规肝肾功及心电图均未见明显异常，肿瘤标志物数值在正常范围内，胸部CT未见复发及转移，病情稳定，疗效评价为稳定，患者感返酸明显，时有咽下疼痛感、腹胀，给予泮托拉唑护胃、康复新液保护食管粘膜、莫沙必利促进胃肠道蠕动等治疗，症状较前改善，好转出院。嘱多喝水，禁烟酒，禁辛辣刺激，半年后复查，不适随诊。

诊断结果

食管癌术后放化疗后（pT3N1M0 IIIB期）

我国食管癌发病率与病死率相对较高，男性多于女性，发病高峰年龄为45-80岁，农村地区高于城市地区，山东省属于高发地区。我国食管癌主要病理类型为鳞状细胞癌，其次为腺癌，发病部位常为食管中段，其次为下段，上段最少。食管癌的治疗以手术切除为主，辅助放化疗、靶向、免疫等治疗。该患者系食管癌术后pT3N1M0 IIIB期，且分化程度差，淋巴结阳性，具有术后病理放疗及化疗指征，该患者术后已行放化疗，后定期复查，病情稳定。治疗规范。长期随诊。