主诉

直肠癌新辅助化疗后术后化疗后2年余，定期复查。

现病史

患者2019-01因“大便次数增多1月余”在当地医院就诊，行胃肠镜检查示:胃窦粘膜充血，散在多处糜烂灶；食管、贲门、胃底等未见异常:距肛门40cm以下乙状结肠散在数枚息肉，大小约0.3-0.4 cm，距肛门7-13 cm可见环2/3腔肿物，表糜烂，质脆。活检病理示:直肠腺癌，乙状结肠管状腺瘤级，胃窦粘膜组织慢性炎伴中度急性炎，间质内见较多嗜酸性粒细胞浸润，查见幽门螺旋杆菌.胸部、全腹部CT示:右肺上叶微小结节灶:食管壁略厚；肝右叶多发低密度影，囊肿可能升结肠及直肠壁局部略厚；左侧耻骨形态局部欠规整直肠磁共振成像示:符合直肠癌表现，前列腺增生，盆腔多发小淋巴结。遂至北京就诊，给予新辅助化疗+手术治疗，2019-01-21、2019-02-11行“奥沙利铂(乐沙定)200mg dl+卡培他滨1.5 Bid d1-14”方案化疗2周期. 2019-03-07至北京行“腹腔镜下低位直肠前切除术+末端回肠术”，术后病理示：肿瘤大小3.5×2×0.6 cm，中分化腺癌，伴瘤细胞退变，符合治疗后改变trc评分，3浸润至浆膜下层，淋巴结0/11，环形切缘阴性脉管(+)，神经(-)，切缘(-)，另送下切缘(-)：hMLH1(+)，hMSH6(+)、hMSH2(+)，PMS2(+)。术后于2019-03-28、2019-04-18、2019-05-09，2019-06-01在我科给予”奥沙利铂200mgd1卡培他滨1.55g po bid dl1-14，q21d“方案化疗4周期，未行放疗。2019-07-25至北京医院行“回肠造口闭合术“，术后恢复可.此后定期复查，病情稳定，今为继续系统治疗收住院，患者神志清，精袖可，进食可，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×30余年。饮酒白酒约150-200G天×30余年。   

查体

T:36.2℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:143/87/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，下腹部可见手术疤痕，II/甲愈合，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2019-03-11 术后病理 肿瘤大小3.5×2×0.6 cm，中分化腺癌，伴瘤细胞退变，符合治疗后改变trc评分，3浸润至浆膜下层，淋巴结0/11，环形切缘阴性脉管(+)，神经(-)，切缘(-)，另送下切缘(-)：hMLH1(+)，hMSH6(+)、hMSH2(+)，PMS2(+)“

初步诊断

直肠癌新辅助化疗后术后化疗后（ypT3N0M0 IIA期 ）

诊断依据

1.直肠癌新辅助化疗后术后化疗后2年余。
2.查体:双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率约72次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及明显病理性杂音.腹平，下腹部可见手术疤痕，II/甲级愈合。
3.病理结果、手术及化疗经过支持诊断。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示直肠癌，结合患者病史、新辅助化疗及术后病理、术后多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系新辅助化疗术后化疗患者，已行多周期化疗，疗效评价为稳定，SD，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+全腹部CT+胃肠镜，未见明显复发及转移，疗效评价为SD，嘱患者注意饮食，定期复查。6个月后再次来院复查。如有不适，门诊随时随诊。

诊断结果

直肠癌新辅助化疗后术后化疗后（ypT3N0M0 IIA期 ）

我国大肠癌中直肠癌多见，占大肠癌的为60%~75%。目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2020年CSCO结直肠癌临床诊疗指南研究结论，对于T4bN0M0初始不可切除的直肠癌患者，可以行转化治疗，也就是新辅助放化疗。该患者发现时采用新辅助化疗方案，手术后行4周期XELOX方案化疗，疗效评价为SD，可继续定期复查。