主诉

发现右乳腺肿物半年，拟行化疗

现病史

患者于半年前无意中发现右乳一肿物，约蛋黄样大小，无疼痛，与月经来潮无关，无乳头溢液，无乳头内陷及乳头瘙痒，无发热、胸痛及咳嗽，曾于当地诊所就诊，给予口服中药治疗(具体不详)。半年来右乳肿物呈渐进性增大，现呈拳头样大小肿胀感，2021-03就诊于我院乳甲外科，行彩超:右乳低回声团块、BI-RADS分级4c级，右腋下异常结构淋巴结，双乳皮下稍强回声结节，可疑脂肪瘤。胸部CT示:右乳占位性病变，右腋窝肿大淋巴结，右锁骨上肿大淋巴结。于2021年03月14日在局麻下行右乳肿物粗针穿刺活检术，活检病理示：(右乳穿刺)浸润性导管癌，组织学Ⅲ级.免疫组化结果ER(+，约80%)，PR(+，约10%)，CerbB-2(1+)，P120(膜+)，e-钙粘附素-(膜+)，GaA3(+)，GCDFP--15(局灶弱+)，K67(阳性率约70%)。FISH检测无扩增。03-24给予第1周期新辅助化疗，TAC方案：多西他赛110mg d1+表柔比星50mg d1、60mg d2+环磷酰胺750mg d1，q21d。门诊医师以“右乳癌化疗后”收入我科.患者自发病以来，无头痛、头晕，无心慌、心悸，无咳嗽、咳痰及呼吸困难，无胸闷、憋喘，食欲正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.4℃ ,P:99次/分,R:21次/分,BP:143/97/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右乳外上象限可触及一大小8×7CM肿物，质硬，表面欠光滑，边界欠清，稍触疼，与胸壁无黏连，活动度差。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-03-18 活检病理 (右乳穿刺)浸润性导管癌，组织学Ⅲ级.免疫组化结果ER(+，约80%)，PR(+，约10%)，CerbB-2(1+)，P120(膜+)，e-钙粘附素-(膜+)，GaA3(+)，GCDFP--15(局灶弱+)，K67(阳性率约70%)。

初步诊断

右乳腺癌（cT3N3M0 IIIC期 LuminalB型）

诊断依据

1.中年女性，否认既往病史。
2.发现右乳肿物半年。
3.查体：右乳外上象限可触及一大小8×7CM肿物，质硬，表面欠光滑，边界欠清，稍触疼，与胸壁无黏连，活动度差。
4.活检病理支持。

鉴别诊断

患者活检病理提示乳腺癌，结合患者病史、活检病理及1周期新辅助化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

根据患者乳腺彩超及CT提示，分期属于cT3N3M0 IIIC期，可以行新辅助化疗，该患者已行1周期TAC方案化疗，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予第2周期新辅助化疗：多西他赛110mg d1+表柔比星50mg d1、60mg d2+环磷酰胺750mg d1，q21d，化疗期间出现2度胃肠道反应及2度骨髓抑制，分别给予帕洛诺司琼止吐、重组人粒细胞刺激因子对症治疗，建议共行6周期TAC方案化疗，结束后请外科评估是否可以手术切除。

诊断结果

右乳腺癌（cT3N3M0 IIIC期 LuminalB型）

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HER-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案，其中满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：(1)肿块较大(>5厘米)(2)腋窝淋巴结转移；(3)HER-2阳性(4)三阴性乳腺癌(5)有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。该患者肿瘤大，腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结转移，有新辅助化疗的指征，对于HER2阴性乳腺癌患者，新辅助化疗方案选择TAC×6。新辅助化疗结束后请外科医师会诊评估手术的可行性。