主诉

喘憋伴意识不清半天

现病史

患者半天前被家属发现喘憋，伴气促，痰较多，不能自行咳出，伴意识不清、呼之不应，无发热，无恶心、呕吐，无肢体抽搐。家属未予特殊处理，急呼“120”送至我院急诊就诊，急诊医师予行心电图检查示心房颤动，急查血气分析示PH 7.40、PCO2 39mmHg、PO2 68mmHg、Na 133mmol/L、K 3.4mmol/L、Lac 6.0mmol/L，现为进一步治疗以“喘憋待查”收住我科。患者自发病来，呈浅昏迷状态，未进饮食，未大小便。

既往史

否认“冠心病、糖尿病、高血压”等疾病病史，5年前始卧床，近1年来肢体活动受限，近半年来意识不清，长期经胃管进食（家属诉自行操作，每日进食后即予拔除）。无病毒性肝炎病史，无结核等传染病密切接触史，无输血史。无手术史。无重大外伤史。无药物过敏史。无食物过敏史。

查体

T:36.7℃ ,P:200次/分,R:32次/分,BP:116/94/mmhg。自主呼吸浅快。浅昏迷状态，可发声，刺激无睁眼。双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射均迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音、痰鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。心率200次/分，律不齐，心音低钝，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱。后背部可见约7x6cm压疮，其上见约6x5cm较深皮肤破损，表面见脓性分泌物。右髋部可见约3x5cm压疮，其上见约3x3cm较深皮肤破损，表面可见脓性分泌物。左髋部见两处压疮，其中一处约2x3cm，其上见约1x1cm较深皮肤破损，表面见脓性分泌物，另一处约0.5x0.5cm，表面较干燥。右足拇趾内侧见约2x1cm陈旧性压疮。双下肢轻度凹陷性水肿。刺激四肢无明显反应，双侧巴氏征未引出。GCS评分4分（M1V2E1）。

辅助检查

CT提示左侧慢性硬膜下血肿，多发性脑梗塞，老年性脑萎缩，双肺炎症，双侧胸腔积液，
2.15WBC11.94*10*9/L
2.23WBC7.19*10*9/L
痰培养：肺炎克雷伯
血气分析示PH 7.40、PCO2 39mmHg、PO2 68mmHg、Na 133mmol/L、K 3.4mmol/L、Lac 6.0mmol/L，

初步诊断

重症肺炎，双侧胸腔积液，心律失常-心房颤动，电解质紊乱，压疮并感染，左侧慢性硬膜下血肿，多发脑梗塞灶

诊断依据

喘憋伴意识不清半天 长期卧床
CT提示左侧慢性硬膜下血肿，多发性脑梗塞，老年性脑萎缩，双肺炎症，双侧胸腔积液，
2.15WBC11.94*10*9/L

鉴别诊断

急性肺脓肿：也可出现咳嗽咳痰气喘发热情况，CT可见肺部可见空洞液平，不难鉴别。
肺结核：会有咳血、午后低热表现，血象一般不会有升高，胸片、CT可以看到结核球。

诊治经过

患者入院后积极完善血常规、凝血、炎症指标等相关辅助检查，给予哌拉西拉他唑巴坦抗感染、胺碘酮控制心室率、哆嗦茶碱，氨溴索解痉化痰平喘、泮托拉唑抑酸、维持水电解质酸碱平衡、补充营养增加免疫（白蛋白，胸腺肽）等对症支持治疗，严密监测生命体征变化。患者高龄，家属不希望激进治疗，不同意气管插管气管切开治疗，但是希望药物护理治疗方面可以积极配合医务人员，为抑制炎症反应，入院后即加用血必净，每日多次护理拍背，翻身防止压疮恶化，积极肠内营养支持，患者经系统治疗后，一般情况逐渐好转，喘憋症状逐渐减轻，咳痰量逐渐减少，生命体征平稳，于2021年02月28日转入普通病房进一步治疗，并于2021年03月05日顺利出院。

诊断结果

重症肺炎，双侧胸腔积液，心律失常-心房颤动，电解质紊乱，压疮并感染，左侧慢性硬膜下血肿，多发脑梗塞灶

该患者为92岁高龄老年人，发病前长期卧床，生活质量差，需要全部护理，而且患者合并心律失常，房颤、电解质紊乱、褥疮等并发症，为本次治疗增加了难度，家属不希望积极抢救，但药物治疗及护理方面积极配合我们，入院后为控制肺部炎症，入院后使用血必净注射液足量足次治疗，对患者抑制全身性炎症反应有关键性作用。血必净能有效打断炎症激活的恶性循环，抑制过度的炎症反应，清除氧自由基，减少组织细胞的损害，并能起改善微循环和组织灌注等作用，为患者的康复保驾护航 。
出院后，对于这种卧床老年人，护理经验主要是避免出现卧床三联症，也就是坠积性肺炎、压疮以及尿路感染。防止出现肺炎，要注意拍背排痰，避免食道中食物反流引起呛咳。另外一方面，避免出现压疮，尤其是比较肥胖的老年人，要及时翻身，白天可以半个小时左右换翻一次，夜间也不要超过2个小时。如果皮肤出现发红，有一度压疮的时候，要及时的进行处置，局部用气垫垫起来。