主诉

腹痛4天

现病史

患者自诉4天前无明显诱因下出现腹部疼痛不适，呈持续性隐胀痛，阵发性加重，尚能忍受，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无血性物，呕吐后腹痛无缓解，无腹腔内窜气感，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无气促、呼吸困难，无尿频、尿急及排尿困难等不适，病后在当地治疗（具体不详），腹痛无明显缓解。随时间推移，腹痛逐渐加重，难忍，并出现腹胀，伴肛门排气排便减少。今为了进一步诊治，来我院急诊，检查血常规：中性粒细胞百分数（NEUT%），92.2%，白细胞计数（WBC），21.63*10^9/L，彩超提示：腹水，肠梗阻可能。，腹部立位片提示：可见孤立、突出胀大的肠袢，立即拟“腹痛待查”收入院。病后患者精神、食欲、睡眠一般，小便正常，体重无明显变化。

既往史

有“双侧腹股沟斜疝”手术病史，均恢复顺利。患者未曾到过流行病疫区，否认有境外等疫区旅游及居住史，否认有"新冠肺炎及疑似者"接触史，患者家中及周围接触人员无发热、咳嗽等症状。

查体

T:37.2℃ ,P:88次/分,R:21次/分,BP:124/72/mmhg。神清，无贫血貌，皮肤无黄染，皮下淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，两肺可闻及中等量湿啰音，心脏听诊未闻及明显杂音，律齐，腹稍胀,未见肠型及蠕动波，双侧腹股沟区各见一斜行切口，长约8cm，甲级愈合，全腹肌抵抗，全腹部压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹内包块，肝区及双肾区无叩痛，腹水征阴性，肠鸣音存在，未闻及气过水音，腰大肌试验阴性。直肠指检未见异常。

辅助检查

血常规：中性粒细胞百分数（NEUT%），92.2%，白细胞计数（WBC），21.63*10^9/L
彩超提示：腹水，肠梗阻可能。
腹部立位片提示：可见孤立、突出胀大的肠袢
CT提示：弥漫性腹膜炎，小肠扭转？

初步诊断

1.急性弥漫性腹膜炎；2.肠梗阻；3.肺部感染

诊断依据

腹痛4天不缓解，停止排便排气，
血常规：中性粒细胞百分数（NEUT%），92.2%，白细胞计数（WBC），21.63*10^9/L
彩超提示：腹水，肠梗阻可能。
腹部立位片提示：可见孤立、突出胀大的肠袢

鉴别诊断

1.胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。
2.急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。
3.胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。

诊治经过

患者3月16日19:45入院外科后腹膜炎明显，感染重，病情危重，有急诊手术指征，急诊送手术室在气管插管全麻下行腹腔镜探查术，经探查发现部分小肠扭转、坏死，中转开腹肠粘连松解、坏死小肠肠段切除+小肠-升结肠吻合术，术中可见血性腹水，扭转小肠肠壁淤黑、坏死、梗阻，伴有血性渗出，术中患者血压进行性下降，考虑与严重感染有关，考虑感染性休克，术后3月17日凌晨转重症监护室进一步治疗。转入后予美罗培南抗感染，用量1.0克微泵，q8h；同时使用血必净注射液拮抗内毒素、清除炎症因子，经综合治疗后患者病情逐渐好转，血压稳定，呼吸平稳，氧合正常，逐渐停用呼吸机拔除气管插管，复查感染指标逐渐下降，于3月27日予患者转回外科继续治疗。

诊断结果

1.部分小肠扭转坏死；2.弥漫性腹膜炎；3.感染性休克；4.肠粘连；5.肺部感染；6.肠梗阻

此例患者因腹痛4天不缓解来院，既往有腹部疝气手术史，患者症状逐渐加重，停止排便排气，考虑肠梗阻，手术发现肠扭转，而且已经坏死，并且合并腹腔感染，积极抗炎是关键，人体肠道的血液灌注非常的丰富一旦组织缺氧，人体的肠粘膜将最先受到影响。肠道内部存储了大量的细菌，且肠道还是人体内毒素池，在患者小肠坏死病灶清除之后，会产生一定程度的手术创伤，为细菌的和感染提供了条作、会使得患者的体内产生大量的内毒素被腹部黏膜吸收，引发脓毒症。但大量应用抗生素可增加耐药性的产生。血必净可以拮抗内毒素，抑制炎症应激反应，还可以改善患者微循环，保护肠粘膜屏障的功效。患者为高龄，出现小肠扭转坏死，术中出现血压持续下降，明确为弥漫性腹膜炎及脓毒性休克，予足剂量、足疗程应用血必净后，患者各项炎症指标明显好转，取得良好疗效。