主诉

确诊胰腺癌6月余，拟行化疗

现病史

患者因“腹痛1月余”于2020-10-07在当地某一医院行全腹部强化CT：双肺下叶间质性肺炎，左肺舌叶少许慢性炎症，考虑胰尾部占位性病变，胰腺MT并肝脏、腹膜多发转移瘤形成可能，少量腹水，脾大，前列腺钙化灶，遂就诊于上级医院，于2020年10月15日行腹腔镜肿瘤活检术+化疗药物腹腔灌注，给予洛铂腹腔灌注，术后病理回示:纤维结缔组织内查见低分化腺癌，排除化疗禁忌，给予吉西他滨1.6g d1 d8+白蛋白结合型紫杉醇200mgd1 d8q21d方案化疗4周期，于化疗期间再次给子腹腔灌注1次，患者化疗结束后胃肠道反应轻度，骨髓抑制Ⅱ°。2021-02-01给子“吉西他滨1.6G+白蛋白结合型紫杉醇200mgd1d8q21d”方案化疗1周期。昨日门诊复查血常规:白细胞12.9x10^9/，余正常，肝功能示正常，肾功能示正常，血糖示正常，血脂示正常，心肌酶示正常，电解质示正常，肿瘤标志物示CA5083.24U/m，CEA17.15 ng/m，CA12548.20U/ml，CA19-9172U/ml胸部加全腹部强化CT示双肺多发结节，考虑转移，双肺炎性病变，纵膈多发淋巴结显示，胰腺癌治疗后改变，腹水，脾大，前列腺钙化灶，患者至上级医院咨询建议进行完第6周期化疗后进一步评估能否手术治疗，2021-02-24给予“吉西他滨1.6g+白蛋白结合型紫杉醇200mgdd8q21d”方案化疗1周期，后去山东省齐鲁医院就诊，考虑不能行手术治疗，建议更改伊立替康加卡培他滨或伊立替康+替吉奥化疗治疗，于2021-03-18给子伊立替康300mdl+替吉奥600 mg po bidl-1-14dq2ld化疗方案，患者于昨日行肝功能示正常，肾功能示正常，血糖示正常，血脂示正常，心肌酶示正常，肿瘤标志物CEA.32 ng/ml，CA-5054.27U/l，-19997.88U/mla-12539.93U/ml现患者为进一步治疗，遂来院，门诊以“胰腺恶性肿瘤”收住院，患者近期神志清，精神可

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，少量吸烟，饮酒白酒约150-200G/天×10余年。   

查体

T:36.1℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:111/85/mmhg。中年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-10-07 全腹部强化CT 双肺下叶间质性肺炎，左肺舌叶少许慢性炎症，考虑胰尾部占位性病变，胰腺MT并肝脏、腹膜多发转移瘤形成可能，少量腹水，脾大，前列腺钙化灶
2020-10-20 活检病理 纤维结缔组织内查见低分化腺癌

初步诊断

1.胰腺癌（IV期）肝转移、腹膜转移、肺转移；2.脾大；3.腹水

诊断依据

1.中年男性，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史.
2.确诊胰腺恶性肿瘤6月余，拟行化疗。
3.患者2020-10-15行腹腔镜肿瘤活检术+化疗药物腹腔灌注，给予洛铂腹腔灌注，术后病理回示:纤维结缔组织内查见低分化腺癌。上级医院多周期化疗病史。
4.查体:神志清，精神可.颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

鉴别诊断

患者已行活检，活检病理提示低分化腺癌，结合全腹部增强CT提示胰腺胃部占位，上级医院已行多周期化疗，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸腹部CT，提示双肺转移，肿瘤标志物较前明显升高，病情进展，疗效评价为PD，结合上级医院诊疗意见，需更换化疗方案，建议选择伊立替康联合卡培他滨或者替吉奥。遂给予全身化疗：伊立替康300mg d1+替吉奥60mg po bid d1-14d，q21d。伊立替康最常见的副作用是迟发性腹泻，发生率为80%～90%，其中严重者占39%。中位发生时间为用药后第5天，平均持续4天，严重者可致死。用药24小时后出现的腹泻均应视为延迟性腹泻，一旦出现第一次水样便或腹部异常肠蠕动，应立即开始口服洛哌丁胺，首剂4mg，以后2mg，每2小时一次，至少12小时，直到末次水样便后继续用药12小时，最常用药时间不超过48小时。若48小时后仍有腹泻，应开始预防性口服广谱抗生素（喹诺酮类）7天，并换用其他止泻治疗。嘱患者密切注意有无腹痛及腹泻。嘱患者按时服用替吉奥胶囊至14天，每周复查血常规肝肾功。胰腺癌晚期治疗效果差，生存期短，平均1-2年左右。

诊断结果

1.胰腺癌（IV期）肝转移、腹膜转移、肺转移；2.脾大；3.腹水

胰腺癌是主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，恶性程度高，早期诊断困难，进展迅速，生存时间短.胰头癌多见，占70-80%，其次为胰体尾部癌。病理类型分为上皮来源和非上皮来源。长期吸烟、长期饮酒及高脂肪、高蛋白饮食为公认危险因素.根据2019CS胰腺癌诊疗指南，胰腺癌组织病理学和或)细胞学是确诊胰腺癌的唯一依据，应尽可能取得病理学检查结果。转移性胰腺癌治疗原则:以化疗为基础的综合治疗有利于减轻症状，延长生存期和提高生活质量。化疗方案可选择GEM/替吉奥单药/GM+白蛋白结合型紫杉醇/Folf IRNOX方案。该患者发现时就已存在多发转移，分期属于晚期，上级医院选择新辅助化疗，患者已行吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇化疗6周期，效果差，出现双肺转移，疗效评价为PD ，无手术指征，建议化疗，需更换化疗方案，结合上级医院意见，可以选择伊立替康联合卡培他滨或者替吉奥。胰腺癌晚期治疗效果欠佳，生存期短，预后差，平均1-2年。