主诉

确诊脑胶质瘤5月余，拟行化疗。

现病史

患者2020-11-03无明显诱因出现意识丧失，摔倒在地，伴呕吐，无口角歪斜，无肢体抽搐，由120急送至我院，约半小时后意识逐渐恢复，神志转清，未诉明显头痛、头晕症状，四肢自主活动。后前往上级医院行MR及MRA检查示脑动脉粥样硬化；左侧颞叶异常强化灶.胸腹部CT示慢性支气管炎、肺气肿(左侧肺大泡)双肺多发慢性炎症。2020-11-17在该院全麻下行左侧颞叶病损切除术+硬膜补片修补术神经导航计算机辅助外科手术，术中颞叶深部即见病变，见病变红白色、质韧、边界欠清、血供丰富肿瘤，大小约2 cm×2 cm×2 cm，给予镜下肿瘤完全切除。术后病理：(左侧颞叶)结合免疫组化结果，高级别胶质瘤，考虑为胶质母细胞瘤，NOS。免疫组化：CK(-)、CK5/6(-)、P40(-)、GFAP(+)、S-100(+)、EMA(-)、IDH1(-)、Olig-2(+)、atrx(+)、p53(+)、Ki-67热点区(+)约30%。行基因检测TERT突变、TP53突变、PTEN突变、PIK3CA突变；IDH1、IDH2、BRAF、ATRX、H3F3A、HISTI1H3B未突变；Chr1p/19q未发生联合缺失；EGFR未扩增或缺失。术后于2020-12-17至2021-01-27行颅脑放疗，PGTVtb 64.2Gy/2.14Gy/30f，PTV1 60Gy/2.0Gy/30f，PTV2 54Gy/1.8Gy/30f，同步替莫唑胺100mg qd治疗，并给予甲尼龙、脱水、抑酸、利尿等对症治疗。2021-03-01、2021-03-28行“替莫唑胺250mg d1-5 q28d”方案治疗2周期。现为行下一周期治疗入院，门诊以“脑恶性肿瘤”收入我科，患者近来，神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便未见明显异常.体重较前变化不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟5-6余支/天×30余年。饮酒白酒约150-200g/天×30余年。

查体

T:36.1℃ ,P:64次/分,R:19次/分,BP:126/89/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大，头部无术后畸形，左颞部可见一弧形手术疤痕，I/甲愈合，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-11-22 术后病理 (左侧颞叶)结合免疫组化结果，高级别胶质瘤，考虑为胶质母细胞瘤，NOS。免疫组化：CK(-)、CK5/6(-)、P40(-)、GFAP(+)、S-100(+)、EMA(-)、IDH1(-)、Olig-2(+)、atrx(+)、p53(+)、Ki-67热点区(+)约30%

初步诊断

脑胶质母细胞瘤术后放化疗后（WHO IV级）

诊断依据

1.患者老年男性，否认既往病史。
2.确诊脑胶质瘤5个月，拟行化疗。
3.查体：头颅无畸形，左颞部见弧形手术瘢痕，I/甲级愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音心率约64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴，肠鸣音正常.
4.术后病理及放疗,多周期化疗病史。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示脑胶质母细胞瘤，且患者已行放疗,多周期化疗，结合患者病史、治疗经过，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物均未见明显异常，头颅核磁提示未见明显复发或者转移，疗效评价为SD，继续给予术后化疗：替莫唑胺250mg d1-5 q28d，同时给予谷胱甘肽泮托拉唑帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适，嘱其化疗后7天再次复查血常规肝肾功。23天后再次来院化疗。建议术后化疗6-8周期。

诊断结果

脑胶质母细胞瘤术后放化疗后（WHO IV级）

脑胶质瘤起源于脑神经胶质细胞，是最常见的原发性颅内肿瘤，世卫组织将脑胶质瘤分为I-IV级，I、II级为低级别脑胶质瘤、III-IV为高级别脑胶质瘤。脑胶质瘤治疗上以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤。常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗，对于II级及以上的胶质瘤都应该考虑放射治疗，放射治疗的剂量，需根据患者的情况而定，一般来说推荐剂量是55--60Gy/30f，放射治疗期间，特别是Ⅲ-IV级的胶质瘤，推荐配合替莫唑胺进行化疗，可进行同步的放化疗治疗。在放疗结束后还可进行6-8周的替莫唑胺辅助化疗。该患者系脑胶质母细胞瘤，属于IV级脑胶质瘤，恶性程度极高，术后具有辅助放疗、化疗的指征，该患者治疗规范，术后行同步放化疗，同步放化疗后，继续6-8周期替莫唑胺全身化疗。注意评价疗效。