主诉

嗜睡、无力2小时

现病史

患儿今日晨起后（约入院前2小时）无明显诱因出现嗜睡，可唤醒，醒后神志清，回答问题清晰，语速稍慢，醒后患儿自觉腹部不适，具体描述不清，无刺激条件下约5-10分钟即进入睡眠状态，同时伴双下肢无力，不能自行站立及行走，无关节肿痛，无感觉异常，家长携患儿来我院，门诊以“嗜睡原因待查”收入院。病程中，患儿无发热，无抽搐，无恶心及呕吐，无腹泻，未进食，排尿1次，尿量正常，未排便。

既往史

患儿平时身体一般。2019-06-06至2019-06-12因“急性喉气管炎,高尿酸血症”于我科住院治疗，好转出院。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T：36.8℃，P：118次/分，R：26次/分，BP：120/67mmHg
T:36.8℃，P:118次/分，R:26次/分，BP:120/67mmHg。体重24公斤，嗜睡，颈强阳性，咽部充血，扁桃体I度肿大，表面充血，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，未闻及病理性杂音，腹软，略膨隆，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常存在，右侧Babinski征+-，余病理征阴性。GCS评分正常。CRT：2秒。

辅助检查

入院查腹部彩超见肠管积气，余正常，心脏彩超提示心功能正常，心内结构及血流未见明显异常；肝胆脾彩超提示肝内胆管回声稍增强，余正常；
头颅核磁未见异常，脑电图回报：正常范围小儿EEG、BEAM。动脉血气分析提示代谢性酸中毒，血常规提示白细胞总数高于正常，分类中性粒细胞为主，CRP正常，降钙素原高于正常，血沉正常，生化类检查提示血糖略低于正常，乳酸脱氢酶高于正常，尿酸高于正常，余各项基本正常，凝血项正常，病原学检查均阴性；
粪便常规：便颜色性状 黄色稀便，双侧静脉血培养回报：经3天培养阴性。
尿液分析正常。查肺CT未见明显异常；
治疗第3天，复查降钙素原较前升高，血细胞分析提示白细胞总数较前降低，分类中性粒细胞为主，C反应蛋白正常，给予蒙脱石散、酪酸梭菌二联活菌胶囊口服对症，复查腹部彩超提示腹腔肠管内可见气体强回声反射，及淋巴结回声，腹肠间可见游离液性暗区，深约12.7mm，
治疗第5天，停蒙脱石散口服；治疗第6天，给予肺力咳合剂口服对症治疗；
治疗第8天，复查尿酸较前恢复正常；葡萄糖测定(餐后随机)：8.80 mmol/L，略高于正常，建议家长监测血糖变化，必要时查糖化血红蛋白；ALT正常；降钙素原较前降低，未降至正常；血细胞分析提示白细胞总数正常，分类基本正常；C反应蛋正常；
治疗第9天，患儿晨起出现少量清涕，停肺力咳合剂，给予清宣止咳颗粒口服对症治疗；

共住院治疗10天，患儿临床症状及体征好转，复查降钙素原恢复正常，患儿出院。

初步诊断

嗜睡原因待查

诊断依据

嗜睡、无力原因待查
1.嗜睡、无力2小时。
2.查体：颈强阳性，咽部充血，扁桃体I度肿大，表面充血，腹软，略膨隆，右侧Babinski征+-，余病理征阴性。GCS评分正常。
肥胖症
1.查体：体重24公斤，身高95cm。
2.辅助检查：BMI指数：26.6kg/m2。参照儿童BMI指数曲线超过正常97%以上。

鉴别诊断

1.颅内感染性疾病：患儿以嗜睡、无力为主要表现，查体伴颈强、右侧Babinski征+-，不排除颅内感染性疾病，如各类型脑炎可能，待观察患儿病情，完善血常规、CRP、头颅核磁等检查协诊，必要行腰穿脑脊液检查确诊。 

2.糖尿病酮症酸中毒：患儿以嗜睡、乏力为主要表现，病程中自述腹部不适，结合患儿体型偏胖，需注意本病可能，入院查末梢血糖正常，暂不支持本病，待观察患儿病情变化，完善静脉血糖、尿常规等检查协诊。 

3.误服药物：患儿以嗜睡、乏力为主要表现，起病急，病史2小时，结合患儿年龄段，需同时注意误服药物、中毒性疾病等可能，家长否认异物吸入及药物服用史，暂不支持本病，待完善肝功、肾功、血离子、胆碱酯酶、凝血象等检查协诊。

诊治经过

入院后给予一级护理，心电监测、经皮氧饱和度监测，经3天培养阴性。尿液分析正常。入院后给予头孢曲松钠静点抗感染治疗，维生素C静点对症治疗，适量补液对症治疗；治疗第2天，患儿无力缓解，嗜睡明显好转，晨起单声咳，查肺CT未见明显异常；治疗第3天，患儿晨起呕吐1次，日间出现发热，请示上级医生，指示给予加用青霉素静点联合抗感染，患儿入院后查体反复提示颈强，予甘露醇静点，当日夜间患儿出现排稀便，给予蒙脱石散、酪酸梭菌二联活菌胶囊口服对症，补充诊断“1.胃肠功能紊乱；2.腹腔积液”成立，给予腹部微波治疗；治疗第4天，患儿呕吐及排稀便症状缓解，查体颈强阴性，停甘露醇静点；治疗第5天，停蒙脱石散口服；治疗第6天，患儿热退，咳后咽有痰声，给予肺力咳合剂口服对症治疗；治疗第8天，血细胞分析提示白细胞总数正常，分类基本正常；C反应蛋正常；治疗第9天，患儿晨起出现少量清涕，停肺力咳合剂，给予清宣止咳颗粒口服对症治疗；共住院治疗10天，患儿临床症状及体征好转，复查降钙素原恢复正常，请示上级医生考虑疾病临床恢复期，患儿出院。

诊断结果

脓毒症,脑炎？代谢性酸中毒,高尿酸血症,肥胖症,胃肠功能紊乱,腹腔积液

脓毒症是指有感染引起的全身炎症反应综合征，可以由任何部位的感染引起，临床常见肺炎、腹膜炎、泌尿系统感染、脑膜炎、脓肿等，其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，并非所有脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果；儿童脓毒症最明显的表现会出现发热症状，还有寒颤，呼吸急促的表现，发热常＞38.3℃或低体温，白细胞增多＞12×10^9/L或白细胞减少＜4×10^9/L，血浆CRP＞正常值2个标准差，血浆降钙素原大于正常值2个标准差，毛细血管再充盈时间延长等，结合患儿临床表现及辅助检查，支持脓毒症诊断。患儿嗜睡、无力原因可能与感染相关，但患儿晨起出现呕吐，入院后反复查体伴颈强，早期查体见右侧Babinski征阳性，不排除脑炎所致嗜睡、无力可能，家长拒绝腰穿，未确诊，监测患儿病情变化，必要按脑炎、脑膜炎治疗方案时调整抗生素剂量，以免延误病情。患儿呕吐不排除出现胃肠道症状可能，注意患儿胃肠道症状变化，如出现反复呕吐、腹泻等需复查腹部彩超，完善便常规检查，必要时查便培养。分析患儿病原，1.细菌感染：患儿血常规白细胞总数明显高于正常，分类中性粒细胞为主，降钙素原高于正常，支持细菌感染；2.病毒感染：患儿病史短，起病急，不排除病毒感染可能。患儿现临床症状及体征明显好转，病情平稳，复查相关炎症指标监测病情变化。患儿住院第12天出现呕吐、排稀便症状，查便常规正常，腹部彩超提示淋巴结及气体回声，见腹腔积液，补充诊断“1.胃肠功能紊乱；2.腹腔积液”成立，注意胃肠道症状加重导致脱水，出现反复发热、精神差、尿量减少等可能，已给予口服药物对症治疗，今日继续给予补液对症治疗，嘱家长调整饮食，注意手卫生，患儿无头晕、头痛等临床症状，且查体颈强阴性，停甘露醇静点，监测患儿体温及呼吸道、消化道、神经系统症状变化。