主诉

食欲差7天，发热、寒颤、流涕2天

现病史

患者于入院前7天无明显诱因出现食欲差，2天前出现发热，体温最高达39.5℃，伴有寒颤，全身酸痛，流涕，今日出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，今晨就诊于我院急诊，查血常规示：WBC 12.38x109/L,NE% 82.5%，CRP 83.4 mg/L,查胸CT示:左肺下叶斑片影，左肺上叶、右肺中叶索条或不张，右肺上叶钙化灶，为进一步诊治收入急诊与重症医学科。自发病以来，患者精神、睡眠、食欲欠佳，大、小便如常，最近体重无明显变化。

既往史

高血压史病史20余年，血压最高180/110mmHg,服用厄贝沙坦、拜新同降压治疗。糖尿病病史10年，冠心病史10年，慢性胃炎1年，间断服用抑酸药物;否认脑血管病史、精神病史，否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认手术史、外伤史、输血史;自诉对青霉素过敏，否认食物及其它药物过敏史。

个人史

出生于上海，否认疫水、疫区接触史，有吸烟史 15余年，约 300 年支，有不规律饮酒史，无其它不良卫生习惯。

查体

T：37℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：130/80mmHg
发育正常 , 营养中等 , 推入病房，神志清楚，对答切题，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上、颈前、颈后、腋窝下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻唇沟对称，鼻窦区无压痛。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，咽不红，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征 阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于左第五肋间锁骨中线内 0.5 cm 处，未触及震颤，心界无扩大，心率 90次 / 分，律齐，第一心音不减弱，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。大动脉搏动正常。无水冲脉、枪击音，毛细血管搏动征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，未见曲张静脉，全腹软，无明显压痛，无反跳痛、肌卫，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音 3-4 次 / 分。直肠、肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，棘突无叩、压痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。双侧膝反射对称存在，双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

2021-01-07辅助检查结果回报:双肺多发斑片状、结节、部分实变，首先考虑感染性病变，建议治疗后复查；右肺门饱满，治疗后复查或进一步检查；双侧胸腔积液，伴双肺膨胀不全；双肺间质性改变；左肺上叶、右肺中叶索条或不张；右肺上叶钙化灶；纵隔淋巴结增大；主动脉、冠状动脉硬化； 头部平扫:左侧基底节区、双侧半卵圆中心腔隙性梗死及软化灶，左侧额顶叶-胼胝体区软化灶，脑白质疏松脑萎缩随诊复查，必要时MRI进一步检查。 2021-01-07复查化验结果回报：降钙素原PCT >100.00ng/ml，肌钙蛋白CTnI 22.54ng/m 1,血常规+CRP：白细胞数 WBC 18.25*109/L,C反应蛋白 CRP 91.00mg/L。

初步诊断

1.休克 感染性休克?心源性休克? 2.重症肺炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合症心功能IV级(NYHA分级) 4.高血压病3级(极高危) 5.脑梗死 6.2型糖尿病 7.胃炎 8.肝功能异常 9.肾功能异常。

诊断依据

患者有发热症状，2021-01-07辅助检查结果回报:双肺多发斑片状、结节、部分实变，首先考虑感染性病变，建议治疗后复查；右肺门饱满，治疗后复查或进一步检查；双侧胸腔积液，伴双肺膨胀不全；双肺间质性改变；左肺上叶、右肺中叶索条或不张；血常规+CRP：白细胞数 WBC 18.25*109/L,C反应蛋白 CRP 91.00mg/L。

鉴别诊断

1.急性支气管炎，此病一般不发热或有低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状。肺部可以听到干湿啰音，多数不固定，随咳嗽而改变。X线可以显示肺纹理增多，排列紊乱，如果鉴别困难则按肺炎处理。

2.支气管异物:有异物吸入史，可以出现突然的呛咳，有肺不张和肺气肿，但有的病程迁延有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需要注意鉴别。

诊治经过

患者入院后第三天即经口气管插管有创机械通气，无发热，查体：体温37.0℃，脉搏:109次/分 呼吸:21次/分 血压:80/50mmHg，意识模糊，治疗上经验性予美罗培南联合莫西沙星抗感染覆盖革兰氏阴性菌、部分革兰氏阳性菌及非典型病原体，患者血流动力学不稳定，拟行PICCO监测，予气管镜了解气道情况;余继续清除炎性介质，保护器官功能，降糖升压，纠正休克，维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。 向家属交代患者病危，随时可能出现多脏器功能衰竭、休克进一步加重、心脑血管意外并进一步加重等危及生命，家属充分知情理解。  

2021-01-11患者肝肾功能较前稍好转，降钙素原明显下降。

2021-01-13患者间断发热，体温高温较前下降，复查化验可见炎症指标较前明显下降，考虑目前抗感染治疗有效，继续目前方案抗感染治疗，复查胸部CT，评估患者肺部情况。

2021-01-16患者血氧饱和度可，复查胸部CT可见肺部感染较前明显减轻，予调整呼吸机条件，监测血氧饱和度等生命体征。

2021-01-18患者自主咳嗽反射存在，神志清楚血氧可，拟拔管撤机，予以高流量吸氧，雾化吸入治疗; 继续抗感染治疗；继续使用血必净清除炎性介质、保护器官功能；降糖升压，保肝，维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。

2021-01-20经治患者症状好转，转普通病房进一步治疗。 预后情况：经治患者症状好转，转入呼吸科普通病房，由呼吸科成功出院。

诊断结果

1.多脏器功能衰竭2.感染性休克3.重症肺炎4.病毒性感染5.真菌感染6.I型呼吸衰竭7.脓毒性心肌病 8.心力衰竭9.肝功能不全10.肾功能异常11.凝血功能异常12.血小板减少症。

这位患者病情进展迅速，进行了广覆盖的抗生素治疗。但是细菌学检查的结果4次血培养都是阴性。后期检查了血标本的二代测序，明确了是肺炎克雷伯菌感染，可能是高毒力肺克。血必净注射液作为一个多组分的中药注射剂，具有改善炎症、凝血、免疫等多靶点药理作用。用于合适的抗感染药物基础上联合血必净治疗，可明显减轻全身性炎症反应，可缩短机械通气治疗的时间，有助于脱机拔管，撤离呼吸机。2019年发表在美国《重症医学》期刊的血必净注射液治疗重症社区获得性肺炎随机对照研究显示，血必净降低重症肺炎患者28天病死率8.8%，缩短机械通气时间5.5天。权威研究数据支持，更值得在临床实践中关注体会！