主诉

摔伤后左肩部肿胀、疼痛、活动受限3天。

现病史

该患者于3天前不慎摔伤，致左肩部疼痛，活动受限，急来我院，经门诊检查并拍片后，以左锁骨远端骨折收入院，现症：左肩部疼痛，活动受限，饮食、睡眠尚可，二便正常。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省辽源市，不吸烟，不饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.1℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：126/82mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，无病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常。 神经系统 腹壁反射减弱，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：左锁骨远端肿胀、畸形，或见大片皮下淤血，压痛（+），触及骨擦感，闻及骨擦音，左肩关节活动受限，末梢血运及皮肤感觉尚可。

辅助检查

左锁骨正侧位DR片：左锁骨远端骨折，对位对线欠佳。

初步诊断

左锁骨远端骨折

诊断依据

1、摔伤后左肩部肿胀、疼痛、活动受限3天。 2、左锁骨远端肿胀、畸形，可见大片皮下淤血，压痛（+），触及骨擦感，闻及骨擦音，左肩关节活动受限，末梢血运及皮肤感觉尚可。 3、左锁骨正侧位DR片：左锁骨远端骨折，对位对线欠佳。

鉴别诊断

骨折应予伤筋病相鉴别，结合放射线检查可鉴别之。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、三对、血糖、心电、离子、出凝血时间、左锁骨正侧位DR片等），结合左锁骨正侧位DR片可明确诊断：左锁骨远端骨折。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第三天在臂丛神经阻滞麻醉下行左锁骨骨折切开复位内固定术，手术顺利。 术后肩肘前臂吊带固定，给予0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液400mg日1次静点，替硝唑250ml日2次静点，5%葡萄糖150ml加入复方骨肽150mg日1次静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松磷酸钠10mg日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10ml日1次静点。切口定期碘伏换药。治疗21天后切口愈合良好，病情稳定，拆线后予以出院。定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

左锁骨远端骨折

锁骨远端骨折是指发生于锁骨外侧端1 / 3的骨折，在骨科中比较常见，骨折后容易导致出现畸形愈合及骨不连，临床上多建议采取手术治疗。 本例患者外伤后左肩部疼痛，活动受限，结合查体、左锁骨正侧位DR明确诊断为左锁骨远端骨折，治疗方案选择行左锁骨骨折切开复位钢板内固定术，手术治疗可以增强骨折处的稳定性，有利于骨折部位肌肉及邻近关节部位进行早期功能锻炼，有利于骨痂生成及功能恢复，可以较好地保留关节功能，目前是临床上治疗锁骨远端骨折比较理想的方法。 术后需要使用肩肘前臂吊带制动 ，鼓励患者早期进行轻柔的活动练习，逐渐进行前臂旋转、握拳等动作练习。伤口愈合良好后开始进行肩关节的被动活动，活动范围由功能位逐渐扩大。一个月后建议拍片复查，如果骨痂生长良好，可以放开吊带进行肩关节的功能锻炼，3个月左右骨折基本愈合。