主诉

确诊肺鳞癌10月余，右上腹部疼痛1月余。

现病史

患者因“咳嗽半年余，间断痰中带血1月余”于2020-05-25至我院呼吸科，行胸部CT：右下肺近肺门处块状高密度灶考虑占位，建议支气管镜进一步检查，双下肺炎症，冠状动脉钙化。气管镜检查：右肺中间支气管管腔狭窄；右肺中间支气管管腔新生物。2020-06-02病理结果回示：(右肺中叶支气管)癌，考虑为鳞状细胞癌。2020-06-16、2020-07-07、2020-07-28、2020-08-1、202-09-09、2020-10-07予以“吉西他滨2.0g d1，d8+顺铂60mg d1，d2”方案化疗6周期。1多月前患者出现间断右上腹部疼痛不适，现为求进一步诊治，门诊以“肺恶性肿瘤”收入院。患者目前神志清，精神可，发性咳嗽，咳白粘痰，饮食、睡眠可，大小便正常，体重较前无明显增减。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20余支/日×35余年。饮酒白酒约350ml/天×35余年。

查体

老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-06-02 活检病理 (右肺中叶支气管)癌，考虑为鳞状细胞癌。

初步诊断

肺鳞癌化疗后（pT2N0M0）

诊断依据

1.确诊肺鳞癌9月余，右上腹部疼痛1月。
2.查体:听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音.心率88次/分，律齐，腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。
3.影像学及活检病理支持。

鉴别诊断

该患者活检病理提示鳞状细胞癌，结合患者病史、活检病理、多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

患者入院后行胸部+腹部CT提示胸部肿瘤较前明显增大，疗效评价为PD，需更换化疗方案，建议患者可再次行支气管镜取活检行基因检测或者做PD-L1或者更换化疗药物，患者拒绝再次活检、拒绝检测PD-L1，要求化疗联合免疫治疗，遂给予免疫+靶向治疗：瑞利珠单抗200mg d0+白蛋白结合型紫杉醇200mg d1，d8，q3w。患者无免疫性肺炎、免疫性肠炎、流感样表现，也无明显的胃肠道反应及骨髓抑制。嘱患者多喝水，清淡饮食，多休息。化疗后5天再次复查血常规+肝肾功。

诊断结果

肺鳞癌化疗后（pT2N0M0）

80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺鳞癌约占50%左右，在男性患者中较为常见，多为吸烟者，常发生于较大的气道，因此往往为中央型。目前肺鳞癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2019年年思科肺癌临床诊疗指南及IPASS等研究结论，针对驱动基因阴性、PS评分0-1的V期鳞癌患者，一线经典治疗方案是含铂双药化疗(吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/紫杉醇脂质体+顺铂/卡铂/奈达铂)，化疗周期数为4-6周期，对一线或维持治疗后进展的患者，二线建议多西他赛、吉西他滨或长春瑞滨单药化疗，亦可选择阿法替尼纳武利尤单抗、帕博利珠单抗，建议患者再次进行肿瘤组织活检或体液活检，尽量寻找驱动基因，并鼓励患者参加靶向新药临床研究。本病例中，该患者为IV期左肺鳞癌患者，驱动基因检测为阴性，PS评分1分，已经给予吉西他滨+顺铂方案化疗6周期，但是效果差，疗效评价为PD，病情出现进展，患者可以选择免疫治疗联合化疗，或者更换化疗药物，患者家属拒绝行PD-L1检测，要求免疫联合化疗。已告知患者免疫治疗相关副作用，例如流感样的表现:发热、乏力、头晕、全身肌肉酸痛、嗜睡等，上述症状大约出现在1/3的病人中，对症处理后，可逐步缓解。约5-10%的患者会出现严重的免疫相关的炎症反应:免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎，部分患者会出现垂体炎和甲状腺减退症。该患者并未出现，注意定期复查。