主诉

外伤致颈部疼痛伴左上肢麻木1小时

现病史

患者1小时前因外伤致颈部疼痛活动受限，左上肢疼痛麻木。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，CT示：

1.C2骨折；

2.C4左侧横突骨折；

3.C5左侧上关节突骨折

4.颈4椎体滑脱。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率18次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，颈椎棘突压痛明显，胸腰椎无明显压痛，颈椎活动稍受限，胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，左上臂局部压痛，左上肢放射性麻木，主要为桡侧一指半，四肢肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

CT示：1、C2骨折；2、C4左侧横突骨折；3、C5左侧上关节突骨折4.颈4椎体滑脱

初步诊断

1.颈2齿状突骨折 2.颈4左侧横突骨折 3.颈5左侧上关节突骨折 4.颈部脊髓损伤 5.颈4椎体滑脱

诊断依据

患者为中年男性，有明确的颈椎的外伤病史，主诉：外伤致颈部疼痛伴左上肢麻木1小时，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，颈椎棘突压痛明显，胸腰椎无明显压痛，颈椎活动稍受限，胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，左上臂局部压痛，左上肢放射性麻木，主要为桡侧一指半，四肢肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。结合辅助检查：CT示：1.C2骨折；2.C4左侧横突骨折；3.C5左侧上关节突骨折，4.颈4椎体滑脱。故1.颈2齿状突骨折2.颈4左侧横突骨折3.颈5左侧上关节突骨折4.颈部脊髓损伤5.颈4椎体滑脱诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折

诊治经过

患者入院后立刻给予颈椎的颈托的外固定，限制颈椎的活动，给予生命体征的检测，吸氧治疗，静脉使用甘露醇250ml加地塞米松5mg治疗，乳酸钠林格针500ml补液治疗，完善相关术前检测（血常规，肝肾功能，血糖，输血前九项，凝血功能等），术前检查无明显异常，结合患者的颈椎CT示：

1.C2骨折；

2.C4左侧横突骨折；

3.C5左侧上关节突骨折4.颈4椎体滑脱。C2骨折和颈4椎体滑脱有手术指征，无明显手术禁忌症，其他颈椎部位的骨折不需要手术，保守治疗。于入院后第三天在全麻下行颈2齿状突骨折螺钉内固定术+颈4滑脱前入路椎间盘切除椎间融合内固定术，手术顺利，术后予以甘露醇250ml，qd消肿治疗，鼠神经生长因子1支qd营养神经治疗，头孢唑林钠2.0gbid抗感染治疗，继续颈托外固定治疗，复查颈椎正侧位片见内固定以及融合器在位，治疗2周后切口无明显红肿渗出，拆线后给予出院。

诊断结果

1.颈2齿状突骨折 2.颈4左侧横突骨折 3.颈5左侧上关节突骨折 4.颈部脊髓损伤 5.颈4椎体滑脱

枢椎齿状骨折并非少见，在成人颈椎骨折脱位中占10%～15%，任何外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬，伴或不伴神经压迫症状的患者，应当给予反复的X线检查，包括CT检查，以免可能的齿状突骨折遗漏。枕部和颈后疼痛是最常见的临床症状。典型的体征是患者用手扶持头部以缓解疼痛。部分患者会出现神经症状，导致神经痛或者你截瘫的现象，还有部分患者会出现呼吸衰竭而当场死亡。一般可以通过颈椎的正侧位片张口位片以及颈椎的CT可以明确诊断。本例患者就是外伤导致的颈2齿状突骨折，需要进行内固定手术治疗，选择了前路螺丝钉骨折端间加压内固定术。另外.颈4椎体滑脱也需要进行手术治疗。取颈前右侧横行切口，于内脏鞘和血管鞘之间钝性分离至椎前，显露椎体，见前纵韧带断裂伴淤血肿胀，透视确认椎间隙，切开颈4/5椎间盘，刮除终板软骨面，取出椎间盘组织，生理盐水反应冲洗椎间隙，植入椎间融合器（其内填塞同种异体骨），放置单节段前路钢板，打入螺钉4枚固定，透视见椎体序列良好，内固定物在位有效，钢板及螺钉长度合适。再沿椎前间隙顿性分离至颈2，C壁机透视下，向颈2齿状突打入一枚导针，沿导针置入空心螺钉一枚，透视见内固定在位有效，长度合适，拔出导针，逐层缝合切口，敷料包扎。颈椎的骨折和脱位是脊柱比较严重的损伤，特别是高位颈椎的外伤，容易导致截瘫，部分患者当场就会死亡。本例患者是齿状突基底部骨折，需要内固定治疗，如果不进行内固定治疗，后期会出现骨不连，导致颈椎的不稳，和严重的神经症状。手术风险高，难度大，术前需要充分和患者家属沟通后期可能出现内固定松动、断裂、移位、骨折不愈合等可能，严重的可能会导致截瘫甚至死亡可能。