摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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46岁患者因外伤致颈椎齿状突骨折伴颈髓损伤和颈椎第4椎体滑脱的手术治疗

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2022-04-12 17:38

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病例摘要

【基本信息】男,46岁,自由职业

【发病原因】外伤所致

【临床诊断】1.颈2齿状突骨折 2.颈4左侧横突骨折 3.颈5左侧上关节突骨折 4.颈部脊髓损伤 5.颈4椎体滑脱

【治疗方案】第三天在全麻下行颈2齿状突骨折螺钉内固定术+颈4滑脱前入路椎间盘切除椎间融合内固定术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.颈2齿状突骨折 2.颈4左侧横突骨折 3.颈5左侧上关节突骨折 4.颈部脊髓损伤 5.颈4椎体滑脱

【病案介绍】

主诉

外伤致颈部疼痛伴左上肢麻木1小时

现病史

患者1小时前因外伤致颈部疼痛活动受限,左上肢疼痛麻木。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,CT示:

1.C2骨折;

2.C4左侧横突骨折;

3.C5左侧上关节突骨折

4.颈4椎体滑脱。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,平车推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳房正常对称,无包块,无压痛,未见乳头分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率18次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:脊柱生理弯曲存在,无畸形,颈椎棘突压痛明显,胸腰椎无明显压痛,颈椎活动稍受限,胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,鞍区感觉正常,左上臂局部压痛,左上肢放射性麻木,主要为桡侧一指半,四肢肌力正常。生理反射存在,病理征未引出。

辅助检查

CT示:1、C2骨折;2、C4左侧横突骨折;3、C5左侧上关节突骨折4.颈4椎体滑脱

【诊治过程】

初步诊断

1.颈2齿状突骨折 2.颈4左侧横突骨折 3.颈5左侧上关节突骨折 4.颈部脊髓损伤 5.颈4椎体滑脱

诊断依据

患者为中年男性,有明确的颈椎的外伤病史,主诉:外伤致颈部疼痛伴左上肢麻木1小时,专科检查:脊柱生理弯曲存在,无畸形,颈椎棘突压痛明显,胸腰椎无明显压痛,颈椎活动稍受限,胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,鞍区感觉正常,左上臂局部压痛,左上肢放射性麻木,主要为桡侧一指半,四肢肌力正常。生理反射存在,病理征未引出。结合辅助检查:CT示:1.C2骨折;2.C4左侧横突骨折;3.C5左侧上关节突骨折,4.颈4椎体滑脱。故1.颈2齿状突骨折2.颈4左侧横突骨折3.颈5左侧上关节突骨折4.颈部脊髓损伤5.颈4椎体滑脱诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 

2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折

诊治经过

患者入院后立刻给予颈椎的颈托的外固定,限制颈椎的活动,给予生命体征的检测,吸氧治疗,静脉使用甘露醇250ml加地塞米松5mg治疗,乳酸钠林格针500ml补液治疗,完善相关术前检测(血常规,肝肾功能,血糖,输血前九项,凝血功能等),术前检查无明显异常,结合患者的颈椎CT示:

1.C2骨折;

2.C4左侧横突骨折;

3.C5左侧上关节突骨折4.颈4椎体滑脱。C2骨折和颈4椎体滑脱有手术指征,无明显手术禁忌症,其他颈椎部位的骨折不需要手术,保守治疗。于入院后第三天在全麻下行颈2齿状突骨折螺钉内固定术+颈4滑脱前入路椎间盘切除椎间融合内固定术,手术顺利,术后予以甘露醇250ml,qd消肿治疗,鼠神经生长因子1支qd营养神经治疗,头孢唑林钠2.0gbid抗感染治疗,继续颈托外固定治疗,复查颈椎正侧位片见内固定以及融合器在位,治疗2周后切口无明显红肿渗出,拆线后给予出院。

诊断结果

1.颈2齿状突骨折 2.颈4左侧横突骨折 3.颈5左侧上关节突骨折 4.颈部脊髓损伤 5.颈4椎体滑脱

【分析总结】


枢椎齿状骨折并非少见,在成人颈椎骨折脱位中占10%~15%,任何外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬,伴或不伴神经压迫症状的患者,应当给予反复的X线检查,包括CT检查,以免可能的齿状突骨折遗漏。枕部和颈后疼痛是最常见的临床症状。典型的体征是患者用手扶持头部以缓解疼痛。部分患者会出现神经症状,导致神经痛或者你截瘫的现象,还有部分患者会出现呼吸衰竭而当场死亡。一般可以通过颈椎的正侧位片张口位片以及颈椎的CT可以明确诊断。本例患者就是外伤导致的颈2齿状突骨折,需要进行内固定手术治疗,选择了前路螺丝钉骨折端间加压内固定术。另外.颈4椎体滑脱也需要进行手术治疗。取颈前右侧横行切口,于内脏鞘和血管鞘之间钝性分离至椎前,显露椎体,见前纵韧带断裂伴淤血肿胀,透视确认椎间隙,切开颈4/5椎间盘,刮除终板软骨面,取出椎间盘组织,生理盐水反应冲洗椎间隙,植入椎间融合器(其内填塞同种异体骨),放置单节段前路钢板,打入螺钉4枚固定,透视见椎体序列良好,内固定物在位有效,钢板及螺钉长度合适。再沿椎前间隙顿性分离至颈2,C壁机透视下,向颈2齿状突打入一枚导针,沿导针置入空心螺钉一枚,透视见内固定在位有效,长度合适,拔出导针,逐层缝合切口,敷料包扎。颈椎的骨折和脱位是脊柱比较严重的损伤,特别是高位颈椎的外伤,容易导致截瘫,部分患者当场就会死亡。本例患者是齿状突基底部骨折,需要内固定治疗,如果不进行内固定治疗,后期会出现骨不连,导致颈椎的不稳,和严重的神经症状。手术风险高,难度大,术前需要充分和患者家属沟通后期可能出现内固定松动、断裂、移位、骨折不愈合等可能,严重的可能会导致截瘫甚至死亡可能。

病例来源:爱爱医

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刘艳杰 药剂科药师

已学习

李敏 妇产科综合医师

谢谢同行的分享,谢谢