主诉

发现右颈部包块1月。

现病史

患者于1月前无意间，发现颈部偏右侧一包块，约“核桃”大小，质地偏韧，具体无明显疼痛。无说话费力、畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻，无多饮、多食、怕热、手震颤。院外口服药物（具体不详），上述症状未缓解。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“甲状腺肿物”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

既往曾行“剖宫产手术”。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：111/90mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm  右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率80次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，下腹部有手术疤痕，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺右叶II度肿大，可触及约4x4cm包块，质地韧，随吞咽运动上下活动，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021-2-25我院门诊彩超：甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3类。）2021-2-25我院门诊甲功：未见异常。新型冠状病毒核酸检测：（-）

初步诊断

甲状腺右叶占位：性质待查

诊断依据

1.患者中年女性，起病隐匿，病程一个月。 

2.患者因“发现右颈部包块1月”入院。 

3.查体：颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺右叶II度肿大，可触及约4x4cm包块，质地韧，随吞咽运动上下活动，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。 

4.辅查：2021-2-25我院门诊彩超：甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3类。）2021-2-25我院门诊甲功：未见异常。新型冠状病毒核酸检测：（-）

鉴别诊断

本病当与“甲状腺癌”鉴别，甲状腺癌早期多无明显症状，偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低，肿块增大时伴有吞咽困难，呼吸不畅，声音嘶哑等，颈部可扪及淋巴结肿大。病检可明确。

诊治经过

住院过后，完善甲状腺CT等常规检查，评估病灶的具体范围以及大小。因为包块也比较大，明显的影响美观，患者也有明显的手术意愿，所以安排了手术治疗。 于全麻下行：经颈侧径路甲状腺右侧叶次全切除+喉返神经探查+右侧中央区淋巴结探查+任意皮瓣形成术。 术中所见：甲状腺右侧叶一个囊性包块，位于腺叶中份，大小为4×4×3cm，光滑、圆、质地中等，与腺组织分界清。左侧叶及峡部可探及数枚小结节生长。大体标本剖开后见甲状腺右叶包块囊实性病变，褐色囊液，内容物光滑；术中完整切除病灶，标本病检。 手术过程：1.全麻成功后常规消毒铺巾。2.锁骨上缘作顺皮纹皮肤切口，深达颈阔肌深面。3.在颈阔肌深面向上游离皮瓣，暴露胸锁乳突肌，悬吊皮瓣。4.打开胸锁乳突肌前缘，暴露颈血管鞘及肩胛舌骨肌，肉眼直视下保护颈血管鞘，充分暴露带状肌。5.将胸锁乳突肌及颈血管鞘向外侧牵拉，分离甲状腺与颈前带状肌之间的间隙，将带状肌向内侧牵拉。6.向上提起甲状腺右侧叶，切断、结扎甲状腺中静脉，在甲状腺背面解剖上下旁腺，在气管食管沟解剖喉返神经，肉眼直视下保护喉返神经及甲状旁腺。7.分离切断甲状腺下极，结扎及双极止血。8.紧贴真被膜分离、切断甲状腺峡部，保持气管壁完整，将右侧叶及肿块向上极游离。9.切断甲状腺上极，双重结扎及双极止血，将甲状腺右侧叶大部及肿块完整切除。10.探查颈部第六区淋巴结，淋巴结肿大2枚，术中送冰冻，冰冻结果示：（甲状腺右叶）结节性甲状腺肿伴囊性变。（右中央区淋巴结）反应性增生。11.检查无明显渗血，置入负压引流管一根并固定。12.可吸收线分层关闭切口，消毒后可吸收线皮内缝合皮肤切口。术毕。手术中无并发症发生，出血10ml。 送检标本：右侧叶及肿块。 术后给予止血(卡络磺钠氯化钠注射液)，止痛（氯诺昔康注射液）等对症治疗，术后第2天血浆引流量就比较少给予拔出引流管。术后第3天办理出院。病检结果提示：结节性甲状腺肿囊性变。

诊断结果

甲状腺右叶结节性甲状腺肿伴囊性变