王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2021-08-11 09:34
【基本信息】男，56岁，农民
【发病原因】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚，无性生活。月经史： 14 7/30-31 2021-06-10 ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。3月来月经不规律，详见现病史。家族史：父母体健。1姐1妹，身体健康。否认家族性遗传病史。
【临床诊断】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚，无性生活。月经史： 14 7/30-31 2021-06-10 ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。3月来月经不规律，详见现病史。家族史：父母体健。1姐1妹，身体健康。否认家族性遗传病史。
【治疗方案】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚，无性生活。月经史： 14 7/30-31 2021-06-10 ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。3月来月经不规律，详见现病史。家族史：父母体健。1姐1妹，身体健康。否认家族性遗传病史。
【治疗结果】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚，无性生活。月经史： 14 7/30-31 2021-06-10 ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。3月来月经不规律，详见现病史。家族史：父母体健。1姐1妹，身体健康。否认家族性遗传病史。
【病案重点】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚，无性生活。月经史： 14 7/30-31 2021-06-10 ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。3月来月经不规律，详见现病史。家族史：父母体健。1姐1妹，身体健康。否认家族性遗传病史。
2021-01-07 术后病理 送检“左肺上叶”查见鳞状细胞癌(中-低分化)，切面积约5.5×3.2 cm，未见胸膜累及，部分脉管内可见癌栓，局部侵及血管壁及神经，支气管残端查见癌；术中送检“残端”查见癌；送检“左肺下叶”左主支气管残端(近心端未见癌；送检4组淋巴结2枚，5组淋巴结7枚，7组淋巴结8枚，9组淋巴结3枚，10组淋巴结5枚，11组淋巴结1枚均未见转移癌。免疫组化：CK5/6(+)、P40(+)、CD56(-)、Sy(-)、TTF-1(-)、Ki-67阳性指数部分区域达50%。
1.患者中年男性，咳嗽、咳痰起病.
2.患者因“确诊左肺鳞癌3月余，为行第4周化疗入院”入院.
3.患者肺鳞癌诊断明确行手术、术后化疗，现为继续抗肿瘤治疗入院。
4.查体：胸廓无畸形，左侧胸部见1长约10 cm斜行手术瘢痕/甲级愈合.右肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率约96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
病例来源：爱爱医
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