主诉

左足跟后侧肿胀疼痛1年，加重1个月。

现病史

患者于1年前，在无明显诱因的情况下出现左足跟后侧肿胀、疼痛，未经系统诊治，自行口服双氯芬酸钠缓释片治疗，症状略有缓解，1个月前行走后，疼痛加重，局部出现肿胀，不能正常行走。逐来就诊，门诊摄DR示：左跟骨跟腱止点部位骨质增生，碎裂。MR示：左侧跟骨结节部位有足赘形成，碎裂，跟腱止点部位水肿。门诊以左跟腱炎为诊断收入治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木无力，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，适龄结婚，育有一子，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房，步态蹒跚，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率80次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左侧跟腱止点周围肿胀，可触及以3.0*2.0cm质硬包块，压痛阳性，左踝关节屈伸活动受限，足部动脉搏动良好，足趾感觉运动良好。

辅助检查

DR示：左跟骨跟腱止点部位骨质增生，碎裂。 MR示：左侧跟骨结节部位有足赘形成，碎裂，跟腱止点部位水肿。

初步诊断

左侧跟腱炎

诊断依据

1.病史：左足跟后侧肿胀疼痛1年，加重1个月。 2.查体：左侧跟腱止点周围肿胀，可触及以3.0*2.0cm质硬包块，压痛阳性，左踝关节屈伸活动受限，足部动脉搏动良好，足趾感觉运动良好。 3.影像学检查：DR示：左跟骨跟腱止点部位骨质增生，碎裂。MR示：左侧跟骨结节部位有足赘形成，碎裂，跟腱止点部位水肿。

鉴别诊断

1.跟腱滑囊炎：跟腱止点位置有囊肿包块，该患磁共振及查体未见囊性包块，故可排除。 2.痛风结石：有痛风病史，血尿酸增高。该患者无痛风病史，血尿酸正常，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，经讨论后确定诊断为左侧慢性跟腱止点炎，由于继续保守治疗效果不佳，故选择手术治疗，于入院第3天椎管内麻醉下在关节镜下行左足跟腱止点清理、减压、微骨折手术治疗。术后给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射镇痛治疗，术后48小时内给予局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，经过治疗术后1周疼痛明显改善，治愈出院。术后2周内嘱患者避免负重，2-4周部分负重。4周后开始完全负重。嘱其出院后2、4、8周来院复查。

诊断结果

左侧慢性跟腱止点炎

跟腱炎是一种由于跟腱反复受到剧烈拉伸产生劳损后引起的退行性病变，多见于跟腱反复受力的人群。患者主要表现为脚跟上方疼痛、肿胀和僵化，通常在活动后加剧。晚期跟腱炎保守治疗效果不佳，通常需要采取手术治疗，手术方式包括开放性手术和闭合微创性手术两种，手术目的主要是跟腱周围炎变组织清理，恢复跟腱组织的血液供应，促进跟腱的修复。 该患为晚期慢性跟腱止点炎，跟骨跟腱止点位置见骨赘生成、骨质碎裂，术中使用关节镜清理跟腱炎变组织，并使用克氏针在跟腱止点周围打孔，造成微骨折，促进跟腱修复。术后2周内嘱患者勿负重，2-4周开始部分负重，4周后开始完全负重。