主诉

声音嘶哑4月、加重伴呼吸不畅1月。

现病史

患者于4月前无明显诱因，逐渐出现声音嘶哑,呈持续性，以受凉或用嗓过度后明显，伴咳嗽、咯少许白痰，说话费力。无畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、无吞咽困难。起病后病情持续性发作，患者曾在当地医院就诊，予以输液等对症治疗，上述症状改善不明显。近1月来，患者自觉上述症状加重，自觉呼吸不畅，平静休息时尚不明显，活动后明显伴心累。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“声带固定”收入院。患者自发病以来精神状态一般，饮食一般，睡眠欠佳，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

发育正常，营养中等，急性病容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。

皮肤黏膜、全身浅表淋巴结、头颅、胸廓、腹部、脊柱等部位查体无明显异常。

专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，间接喉镜下声门情况窥及不清。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，左侧颈部浅表淋巴结肿大。约1x1cm大小，质地韧，活动度尚可。

辅助检查

2021-2-25电子喉镜：喉部新生物，性质？胃镜检查：声门变形狭窄：原因？建议五官科就诊，反流性食管炎（A级），慢性非萎缩性胃炎（轻度）。

初步诊断

喉新生物：性质待查，喉梗阻（I度）

诊断依据

1.患者为老年男性，慢性起病，病程长。

2.患者以"声音嘶哑4月、加重伴呼吸不畅1月。"为主诉。

3.专科查体：咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，间接喉镜下声门情况窥及不清。

4.辅助检查：2021-2-25电子喉镜：喉部新生物，性质？胃镜检查：声门变形狭窄：原因？建议五官科就诊，反流性食管炎（A级），慢性非萎缩性胃炎（轻度）。

鉴别诊断

本病当与"喉乳头状瘤"相鉴别，喉乳头状瘤患者以声嘶、干咳，严重者喉鸣及呼吸困难为主要症状，喉镜检查：声带、室带、前联合等处单发或多发苍白、或灰红色、表面粗糙不平呈乳头状肿物，重者达声门下及气管。病检可明确。

诊治经过

入院过后，急诊完善了颈部增强CT检查，结合CT，考虑患者喉新生物恶性肿瘤可能性比较大，而且病变范围比较广，已经有甲状腺软骨的破坏，属于T4期喉癌。所以在住院过后的第2天就急诊行：气管切开+支撑喉镜下喉新生物活检术。术后病理结果证实为鳞状细胞癌。向患者及家属沟通目前的病变范围比较大，属于局部的晚期，建议以手术治疗为主，需要行全喉切除术。

全麻下行：全喉切除+双侧选择性颈淋巴结清扫术+左侧胸导管结扎术+喉咽功能重建+任意皮瓣成形+永久气管造瘘术。

术中所见：气管切开术后改变，喉腔内见菜花样新生物生长，堵塞喉腔，质脆，色晦暗，累及声门下、左侧声带、左侧喉室及前联合，新生物突出左侧甲状软骨板，右侧甲状软骨板、环状软骨完整，未见破坏，会厌前间隙无侵袭，梨状窝无侵袭。双侧颈部淋巴结多发肿大，最大者位于左侧II区，质硬，与周围粘连，约1.5*1.5*1.0cm。喉前淋巴结多发肿大，最大约0.5*0.6*0.5cm，质硬，与周围组织粘连。

手术过程：

1.患者取平卧位，更换7.0#麻醉套管固定，全麻成功之后病人取仰卧垫肩位，常规消毒铺巾，作〃U形〃皮肤切口，切口两端达胸锁乳突肌前缘舌骨平面，深达颈阔肌深面，制作皮瓣，并掀起固定。

2.双极电凝止血后。

3.先做右侧颈淋巴结清扫，清扫范围（II-IV区），保留颈内静脉、颈总动脉、副神经、舌下神经等重要组织，冲洗检查，并止血，同法行左侧颈淋巴结清扫，清扫范围（II-IV区），冲洗检查，并止血，术中见左侧胸导管破裂，行左侧胸导管结扎。

4.超声刀向下翻开颈前带状肌（备用），分离舌骨上下肌群，切除舌骨。

5.切断咽缩肌群，松动喉体。

6.游离食道粘膜，至环状软骨下缘切开气管，保留第一气管环，进入喉腔，探查如上述。

7.完整保留食道粘膜，完整切除喉体。

8.冲洗术区，彻底止血，行切缘冰冻病理检查，冰冻结果回示：（左、右梨状窝切缘，舌根切缘、声门下切缘、食道入口切缘）均未见肿瘤组织。

9.再次冲洗术区，检查无明显活动性出血，置入成人胃管（55cm），固定，用3-0可吸收缝线将食道入口、双侧梨状窝及舌根粘膜对位间断缝合，重建喉咽功能。

10.3-0可吸收缝线粘膜下肌层间断缝合，加固喉咽腔，颈前带状肌复位与舌骨上肌群间断缝合再次加固喉咽腔。11.双侧颈部安返负压引流管，固定，换6.5#气管插管，用第一气管环与颈部皮瓣间断缝合，作永久性气管造瘘术。

12.分层缝合切口，关闭术区。

13.更换一次性气管套管固定。

14.再次检查无出血，包扎伤口。

15.手术中无并发症发生，出血 50ml,术毕。

送检标本：喉腔肿块。

手术过后常规的给予抗炎，消肿，止血，营养支持等对症治疗，术后10天左右伤口拆线。术后半月患者行食道造影过后，拔出胃管经口进食。术后的病检结果提示：（喉）中低分化鳞状细胞癌，双侧颈部淋巴结都有转移。

诊断结果

喉鳞状细胞癌（贯声门型）(T4aN2M0)，喉梗阻（I度）

喉鳞状细胞癌到了晚期的话还是以手术治疗为主.如果是早期的喉癌可以考虑二氧化碳激光或者根治性放疗。对于T3以及T4期的喉癌，则以手术治疗为主，术后辅助放化疗治疗。

目前这个病人从CT以及喉镜的分期，考虑是T4期的喉癌，所以采用了全喉切除+双侧颈部淋巴清扫。

1.如果是喉癌晚期还是建议预防性清扫，这个病人术前的话也发现了淋巴结肿大，所以属于是治疗性的清扫。建议双侧同时清扫。范围1~4区。

2.全喉切除之后，如果说梨状窝或者下咽部病变，咽部的粘膜缺损比较多，也可以考虑修复，可以选用局部或者游离皮瓣。

3.术中还是需要常规的送冰冻，了解切缘是否干净。

4.因为患者双侧淋巴结都有转移，所以说常规需要进一步的放化疗。