【病案介绍】
现病史
缘于入院前1月余无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳黄色粘液痰，痰量中等，不易咯出，后咳黑褐色痰，量不详，无气喘，无咽干、咽痒，无胸痛、呼吸困难，无午后潮热、盗汗，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，未予重视，症状反复，今为进一步治疗就诊我院，门诊予查：肺部CT平扫：考虑右肺下叶肺脓肿，请结合临床。门诊查体后遂拟：“肺脓肿”收住入院。发病以来：精神疲乏，二便如常，近期体重未见明显增减。
既往史
发现血糖升高1年，自述规律服用二甲双胍降糖，未监测血糖，血糖控制不详；否认“高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病”等病史；否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史；否认重大外伤、中毒及输血史；否认药物及食物过敏史。
查体
T：37.3℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：109/73mmHg
T:37.3℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:109/73/mmhg。神志清楚，步行入院，对答切题，查体作。全身皮肤、黏膜无黄疸、出血，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。双肺呼吸运动正常，双肺呼吸音粗，右肺下野可闻及明显湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0. 5cm处，无震颤，心界无扩大，心率84次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型蠕动波，腹软，无明显压痛反跳痛，莫氏征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分，无气过水音。四肢肌力、肌张力正常，浅深感觉无异常，生理反射对称存在，双侧病理征未引出，小脑征阴性。
辅助检查
1.肺部CT平扫：考虑右肺下叶肺脓肿，请结合临床。
2.血常规：白细胞 13. 61 10^9/L,中性粒细胞百分比 75. 70%,淋巴细胞百分比 16. 50 %,红细胞 4. 36 10^12/
L,血小板 288. 00 10^9/L。
3.生化全套：谷丙转氨酶 129 U/L,谷草转氨酶 75 U/L,葡萄糖测定7. 41 mmol/L。
4.尿常规、男性肿瘤标志物6项未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺脓肿
2.糖尿病
3.肝功能异常
诊断依据
1.患者中老年男性，以“反复咳嗽、咳痰1月余”，为主诉入院，呈脓稠痰，不易咳出。入院查体：双肺呼吸音粗，右肺下野可闻及明显湿啰音。
2.肺部CT平扫：考虑右肺下叶肺脓肿。
鉴别诊断
1.肺结核：该病常有午后低热、盗汗，表现为咳嗽、咳痰、咯血，胸片常于双肺肺尖部可见片状阴影，必要时可行PPD试验、痰找结核杆菌进一步鉴别诊断。
2.肺部肿瘤：该常见于中老年男性吸烟患者，表现为咳嗽咳痰，痰褐色，肺部CT虽未见肺部占位性病变，但可行肺癌抗原4项进一步鉴别诊断。
3.支气管扩张：该病常反复咳嗽、咳脓臭痰，或大量咯血，肺部X线片或CT见卷发样阴影可鉴别。
诊治经过
内科护理常规，二级护理，糖尿病饮食，测血压、脉搏、呼吸、末梢血糖等，完善相关辅助检查，如三大常规，血沉、C反应蛋白、痰细菌培养＋药敏及肺功能等。治疗上予“莫西沙星”抗感染，“必嗽平、复方甘草”化痰止咳，“甘草酸二铵”护肝及营养补液等对症支持处理。后患者咳嗽咳痰较前缓解，痰量较前减少，痰色变白，抗感染治疗一周后，复查肺部CT提示病灶明显吸收，遂予口服抗生素抗感染治疗，疗程14天。好转出院。
诊断结果
1.肺脓肿
2.糖尿病
3.肝功能异常
【分析总结】
一、肺脓肿是化脓性细菌感染引起肺组织炎性液化坏死、脓腔形成的一种肺部疾病。临床以发热、咳嗽、胸痛和（或）咳脓痰为特征。根据病因不同，肺脓肿分为以下3种类型。
⑴吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻咽腔吸入。本病常为单发型脓肿，其发生与解剖结构及体位有关。由于右主支气管较徒直，且管径较粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺发病多见。在仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；在坐位时，好发于下叶后基底段。
⑵血源性肺脓肿：见于各种原因引起的菌血症，细菌随血行播散到肺部并形成脓肿，肺内病变常为多发、散在分布，伴空洞形成，常合并其他器官脓肿形成。
⑶继发性肺脓肿：继发于其他疾病，如革兰阴性杆菌肺炎常继发坏死并形成脓肿，临近器官（如肝脏）脓肿可以穿透膈肌侵犯到肺组织引起肺脓肿。肺脓肿的治疗策略是选择敏感药物进行抗感染治疗，配合适当的方法引流脓液，必要时手术治疗。
1，抗生素治疗：针对不同类型的病原菌，选用合适的抗生素进行治疗。引起肺脓肿的常见致病菌包括革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，最常见致病菌为葡萄球菌、链球菌。其中吸入性肺脓肿常合并厌氧菌感染。肺脓肿，尤其是吸入性肺脓肿，其抗菌治疗常须覆盖厌氧菌，选择或联用可覆盖厌氧菌的抗菌素。
2，痰液引流：
（1）祛痰：痰液过于粘稠，可服用祛痰药或采用雾化治疗。
（2）体位引流：患者一般状况较好时，可采用体位引流排出脓液。使脓肿部位处于高位，在患处轻拍。
（3）经纤维支气管镜冲洗法：对于肺脓肿非常有效，必要时也可在病变部位注入抗生素。一般用于抗生素和体位引流治疗无效的难治性患者。
（4）经皮导管引流：可用于难治性肺脓肿，尤其是靠近胸壁的脓肿。可在X线、CT或超声引导下进行穿刺，以提高治疗成功率。
3，外科手术：绝大多数患者经抗生素治疗可以治愈，少数难治性患者在全身状况和肺功能允许的情况下可考虑外科手术。手术指征包括：
治疗3个月以上，感染仍无法有效控制或反复发作；
出现其他难以治疗的并发症或无法控制的危重症状；
肺脓肿疑似为肺癌并发症。
4，肺脓肿患者，平时应注意卧床休息，安排合理的作息时间。补充足够的营养，选择易消化、富含营养的食物。戒烟。
二、此病例患者以“反复咳嗽、咳痰1月余”，为主诉入院，结合患者入院查体及相关辅助检查，目前“肺脓肿”诊断明确，结合患者病史，考虑吸入性肺脓肿可能性大，治疗上抗感染、配合止咳化痰对症处理后，患者好转出院。出院后嘱其戒烟，注意休息，加强营养。
病例来源：爱爱医
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