急诊高龄房颤空腔脏器穿孔的麻醉一例
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2021-03-27 07:59
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【病案介绍】
主诉
腹部持续性疼痛3小时
现病史
患者于3小时前无明显诱因出现腹部疼痛不适，呈持续性，疼痛不随体位改变好转，无发热，无头晕心慌，无恶心呕吐，无腹泻，院外未行治疗，急来我院就诊，以腹痛待查收住院。病程中，患者未睡眠，小便正常，大便未排。
既往史
有胃病病史多年，头孢过敏，余无特殊病史可在，否认家族遗传病病史。
个人史
无
查体
T：36.5℃，P：96次/分，R：22次/分，BP：140/91mmHg
T:36.5℃ ,P:96次/分,R:22次/分,BP:140/91/mmhg。发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，急性痛苦面容，神清,全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，HR96bpm，心律齐，无杂音，腹部平坦，上腹肌紧张，上腹剑突下有压痛，轻反跳痛，Murphy征（-），中下腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音稍减弱，未闻及气过水声，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。
专科情况： 腹部平坦，上腹肌紧张，上腹剑突下有压痛，轻反跳痛，Murphy征（-），中下腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音稍减弱，未闻及气过水声，双肾区无叩痛。脊柱四肢活动自如，病理征（-）。
辅助检查
门诊及院外重要检查结果： 本院腹部CT考虑空腔脏器穿孔。
021-01-18 10:42 凝血全套：D-二聚体 1.15 mg/L，2021-01-18 10:40 血常规：白细胞 12.9×10^9/L、血小板 363×10^9/L、红细胞分布宽度 54.20 fl、红细胞变异系数 18.40 %、中性细胞数 12.16×10^9/L、中性细胞比率 94.30 %、淋巴细胞数 0.53×10^9/L、淋巴细胞比率 4.10 %、单核细胞比率 1.50 %、嗜酸性粒细胞 0.00×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.00 %、大血小板数目 93.00×10^9/L，2021-01-18 09:53 血糖测定：葡萄糖 7.85 mmol/L，肾功能：β2微球蛋白 0.96 mg/L，肝功能：谷草转氨酶 44 U/L、谷草/谷丙 2.2，电解质：钾 3.37 mmol/L，2021-01-19 08:50 血常规：白细胞 15.4×10^9/L、血红蛋白 113 g/L、红细胞压积 34.4 %、红细胞分布宽度 52.90 fl、红细胞变异系数 18.00 %、中性细胞数 14.02×10^9/L、中性细胞比率 91.00 %、淋巴细胞数 0.65×10^9/L、淋巴细胞比率 4.20 %、单核细胞数 0.71×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.10 %。
【诊治过程】
初步诊断
腹痛待查：空腔脏器穿孔
诊断依据
1.上腹部刀割样疼痛1小时 2.有胃病病史多年，头孢过敏，余无特殊病史可载。3.专科情况： 腹部平坦，上腹肌紧张，上腹剑突下有压痛，轻反跳痛，Murphy征（-），中下腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音稍减弱，未闻及气过水声，双肾区无叩痛。4.辅助检查：本院腹部CT考虑空腔脏器穿孔，胆囊结石。心电图示房颤。
鉴别诊断
1 应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，可闻及气过水音。
2，与急性胰腺炎鉴别；既往多有胆结石史，有酗酒及暴饮暴食诱因，腰背部呈束带状疼痛，血尿淀粉酶增高，影像学检查可见胰腺形态改变，本病人可排除之。
诊治经过
诊疗计划： 1.急诊手术治疗；2.术后抗炎、止血、护胃、对症支持治疗。
患者排除新冠肺炎后急诊入室，心电图示房颤，心室率96bpm，给予胺碘酮加5%GS泵注，拟在插管全麻下行剖腹探查术。
麻醉简要经过：常规监测NIBP SPO2 HR RR 呼末等，静脉慢诱导，依托咪酯乳剂12mg，舒芬太尼15ug，顺式阿曲库铵10mg分次静脉缓慢注入，8min后插管，接麻醉机行控制呼吸，术中平顺，桡动脉穿刺测压，监测麻醉深度，术毕患者带管回ICU，床旁超声，检查是否有附壁血栓。必要时抗凝治疗。苏醒后拔除气管导管，充分镇痛，采用多模式镇痛。
手术简要经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，选择上腹部正中切口，逐层切开进腹，可见膈下、肝下及大网膜多处脓胎附着，膈下、肝下及陶氏腔可见炎性积液，吸引器吸除术野积液及脓苔，于胃窦前壁发现一直径约0.4cm大小穿孔，取穿孔边缘少许胃壁组织送检，顺胃十二指肠方向纵向缝合全层胃壁修补穿孔，牵引一片网膜覆盖穿孔处并缝合加固穿孔处，大量盐水清洗腹腔，检查胃及十二指肠等处无穿孔遗漏，穿孔处置引流管一根，陶氏腔置引流管一根，术毕，行皮肤全层减张缝合数针，逐层缝合切口至皮肤。标本送病检，患者送ICU。
术后处理措施：术后予抗炎止血护肝护胃及营养补液等对症支持治疗。7天后出院，嘱复查心电图。
诊断结果
胃穿孔、胆囊结石 慢性房颤
【分析总结】
1，这是一急诊空腔脏器穿孔患者合并慢性房颤的麻醉病例。
2，房颤是一种常见的心律失常，指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，导致心房的有效收缩产生的泵血功能丧失。同时也导致心室律的不整齐，易导致心衰、心房附壁血栓、脑栓塞的发生。多数情况下最麻醉手术影响不大，少数病人可能产生严重并发症。对于慢性房颤，在于控制心室率预防中风。一般多用地高辛，必要时加异搏定或贝塔受体阻断剂，药物无效者，可用His束消融加永久人工起搏器。
3，本例麻醉过程中采用胺碘酮泵注，心室率控制可，急诊剖腹探查术首选全身麻醉，静吸复合全麻行手术，术中监测心电图未出现明显心律失常。术毕未拮抗催醒，送ICU自然苏醒，平稳，减少心脏不良事件及其他并发症。
病例来源：爱爱医
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老年房颤患者，没有规矩行房颤抗凝治疗，手术麻醉前最好做食道心脏超声排除左心耳血栓。房颤老年人心脏功能下降明显，麻醉后心脏功能下降会引起血流动力波动剧烈。
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