主诉

男性,66岁,农民
左耳耳闷伴听力下降1周。

现病史

患者于一周前无明显诱因，开始出现左耳耳闷，感听力下降，偶有耳鸣，呈“轰轰”声,无眩晕、恶心呕吐，无耳流脓、耳心痛、耳出血，无鼻塞，喷嚏、流涕，无前额闷胀不适，无畏寒、发热、头晕、头痛、咳嗽、咳痰、声音嘶哑，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药具体不详，上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“分泌性中耳炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

10+年前行右侧疝气手术治疗，否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：116/70mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率60次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，下腹部有手术疤痕，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，左耳鼓膜内陷，光锥消失，鼓膜呈琥珀色，中耳腔积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管左侧不通畅。          鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔见少许粘性分泌物附着,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。          咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。         颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊内镜示：左耳分泌性中耳炎 鼻中隔偏曲 鼻甲肥大 慢性鼻窦炎.

初步诊断

左耳分泌性中耳炎，鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，慢性鼻窦炎

诊断依据

1.患者老年男性，起病隐匿，病程一周。 2.患者因左耳耳闷伴听力下降一周入院。 3.查体见：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，左耳鼓膜内陷，光锥消失，鼓膜呈琥珀色，中耳腔积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管左侧不通畅。外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔见少许粘性分泌物附着,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。 4.辅辅助检查。门诊内镜示：左耳分泌性中耳炎 鼻中隔偏曲 鼻甲肥大 慢性鼻窦炎。

鉴别诊断

本病当与"鼻咽癌"相鉴别，对一侧分泌性中耳炎的成年患者（个别双侧分泌性中耳炎），均应仔细检查鼻腔鼻咽部，鼻咽部CT，MRI对于位于粘膜下的鼻咽癌右诊断价值。由此二者可诊断。

诊治经过

入院后完善了常规的辅助检查，行鼻窦CT检查提示双侧慢性鼻窦炎。完善了听力检查，提示混合型听力下降。结合患者的临床症状考虑分泌性中耳炎诊断明确。因为合并有慢性鼻窦炎，但是患者否认了鼻塞流脓涕的临床症状，所以鼻窦炎暂时给予药物保守治疗，安排行鼓膜置管术。 于局麻下经耳内窥镜行左耳鼓膜切开+鼓膜置管治疗，先用碘伏棉签消毒左耳外耳道，用爱尔卡因行鼓膜表面麻醉，麻醉后再次消毒左耳外耳道，在耳内镜下用鼓膜切开刀切开鼓膜前下象限，抽吸中耳腔积液，用置管器置入“T”型鼓膜通风管。治疗过程中病人未诉特殊不适，安返病房，抗炎、对症治疗，嘱勤捏鼻鼓气，左耳避免进水。 手术过后给予常规的抗炎对症治疗。使用糠酸莫米松喷鼻，呋麻滴鼻液滴鼻，桉柠蒎肠溶软胶囊口服等促进咽鼓管功能开放，患者耳闷，听力下降的症状，得到了明显改善，好转出院

诊断结果

1.左耳分泌性中耳炎，鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，慢性鼻窦炎

临床上分泌性中耳炎的患者还是比较多的。对于分泌性中耳炎的病人，首先还是需要常规的完善鼻内镜检查，排除有没有鼻咽部占位性病变。临床上也有遇到过这种隐匿性的鼻咽癌，主要的诊断就是以耳闷，分泌性中耳炎就诊，因为对于鼻咽部的检查不够仔细，所以对鼻咽癌漏诊。 这个病人主要引起咽鼓管功能不良的原因是因为合并有慢性鼻窦炎，虽然患者平时否认了鼻塞以及流脓鼻涕等临床症状，但是从鼻窦CT以及鼻内镜的检查来分析，导致患者咽鼓管功能不良的主要原因还是因为鼻腔鼻窦的炎症刺激引起。病人入院过后行了鼓膜置管术，病人的临床症状明显得到改善。结合病人的临床意见，慢性鼻窦炎给予了药物保守治疗。使用比用糖皮质激素喷鼻，促进粘液运动，以及大环内酯类的抗生素等保守治疗。