主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，体型偏胖，神志清楚，急性病容，情绪烦躁，被动体位，端坐呼吸，查体基本合作；全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点，瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅畸形，眼睑无水肿，睑结膜红润，巩膜无黄染，无突眼，双侧瞳孔等大形圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏，眼球动度正常，无眼球震颤。口腔及耳鼻咽喉详见专科情况；颈部见专科情况。气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音，颈静脉无充盈，肝颈征阴性；胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖区无抬举样搏动、无震颤，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线交点内侧0.5cm.叩心界不大，心率*次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平坦，无胃肠型，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次∕分；肛门，直肠，外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。   

专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。    咽喉：咽部粘膜充血，张口重度受限，左侧软腭明显充血、水肿、隆起，左侧腭扁桃体肥大，隐窝口未见分泌物，左侧咽腭弓充血肿胀，舌腭弓充血肿胀，咽后壁无滤泡，其余情况窥及不清。    颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，左侧颌面、颈部明显肿胀，皮温高，压痛明显。气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

颈部增强CT提示：左侧下颌骨、下牙槽骨周围软组织肿胀，病变向内达左侧鼻咽、口咽、喉咽、咽旁间隙，累及咽喉后壁、鼻咽、口咽、喉咽咽腔狭窄，考虑牙源性感染伴多发脓肿形成。

初步诊断

诊断依据

1.患者青年男性，急性起病，病程短。 

2.患者因“左侧颌面部肿胀疼痛伴张口受限8天，加重伴呼吸不畅4天”入院； 

3.查体见：咽喉：咽部粘膜充血，张口重度受限，左侧软腭明显充血、水肿、隆起，左侧腭扁桃体肥大，隐窝口未见分泌物，左侧咽腭弓充血肿胀，舌腭弓充血肿胀，咽后壁无滤泡，其余情况窥及不清。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，左侧颌面、颈部明显肿胀，皮温高，压痛明显。气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。 

4.辅助检查：颈部增强CT提示：左侧下颌骨、下牙槽骨周围软组织肿胀，病变向内达左侧鼻咽、口咽、喉咽、咽旁间隙，累及咽喉后壁、鼻咽、口咽、喉咽咽腔狭窄，考虑牙源性感染伴多发脓肿形成。

鉴别诊断

诊治经过

入院时患者已经有明显的呼吸不畅，端坐呼吸。考虑合并喉梗阻II度。立即给予吸氧、心电监测等对症处理，予以下病危。急诊完善颈部增强CT、心电图、胸部CT等相关检查，了解病变情况以及脓肿形成局部部分、范围。给予阿莫西林克拉维酸钾联合奥硝唑抗炎治疗，甲强龙消肿治疗。结合CT结果，考虑颌面颈深多发间隙感染伴脓肿形成。需要紧急行脓腔切开引流+气管切开。 急诊在全麻下行“左侧颌下、颈深间隙脓肿切开引流+左侧咽旁脓肿切开引流+气管切开术”。 术中所见：左侧颌面、颈部明显肿胀，皮温高，皮下可触及捻发感。切开后探查左侧颌下间隙、左侧下颌骨外侧缘及内侧缘脓肿形成，脓腔约5x5cm大小，内含大量黄白色脓液，恶臭。左侧咽旁间隙探及脓肿形成。 手术过程：1.患者取平卧位，头后仰，垫肩。2.颈前常规消毒铺巾，2%利多卡因行颈前局部浸润麻醉。沿颈前胸骨上窝上缘行长约4cm横行切口，切开皮肤、皮下脂肪组织，钝性及锐性分离颈前带状肌，向上牵拉甲状腺峡部，暴露气管前壁。切开2-3气管环，置入7.5mm硅胶气管导管。3.气管导管接全麻机，静脉复合全麻。再次消毒铺巾。4.作左侧颈部胸锁乳突肌前缘L形切口，长约8cm，依次切口皮肤、皮下组织，深达颈阔肌深面。见颈部间隙水肿、渗液明显。分离颈阔肌后，暴露显示颌下腺包膜 。5.沿颌下腺后下缘，钝性向上分离，触及下颌骨下缘，分别沿下颌骨下缘外侧及内侧分离，暴露并分离脓腔，见大量黄白色脓液流出，恶臭。取部分脓液送细菌培养。向颌下腺深面钝性分离至咽旁间隙，分离咽旁间隙脓腔，引出脓液。6.稀释碘伏反复冲洗脓腔，彻底止血，置血浆引流管3根，分别于下颌骨浅面、下颌骨深面、左侧咽旁间隙脓腔内。分层关闭术腔，皮肤消毒后用可吸收缝线缝合，术毕，手术中无并发症发生，出血20ml。 手术过后，颈部留置3根血浆引流感，充分引流脓腔脓液。脓液常规送细菌培养+药敏实验。结果提示：肺炎克雷伯菌，药敏实验：对临床上大多抗生素均敏感。故而术后抗生素继续使用：阿莫西林克拉维酸钾联合奥硝唑抗炎治疗。甲强龙消肿治疗。入院后监测血糖偏高，糖化血红蛋白 7%。请内分泌科会诊，考虑不排除糖尿病可能，围手术期给予胰岛素控制血糖。术后抗炎治疗10天。患者病情逐渐好转，张口受限度明显改善。复查生化及CT等指标恢复正常。办理出院。

诊断结果

颌面颈部脓肿也是耳鼻喉科经常遇到的疾病。根据病情严重程度不同，处理原则也不一样。 此例病人，病情严重，入院时已经合并了呼吸困难。结合CT检查，考虑颌面、颈深多间隙脓肿。故而急诊手术，行脓肿切开引流，抢救生命。如果治疗不及时，随时有窒息以及生命危险。 

1.引起颌面部感人的原因，首先就是要考虑牙源性因素，很多病人可能有牙痛病史，没有及时处理，从而导致感染扩散、脓肿形成。 

2.此病人平时也比较肥胖，所以常规需要监测血糖，排除有没有糖尿病可能。特别是对于老年患者，更因监测血糖。如果发现血糖升高，常规的需要使用胰岛素控制血糖。只有血糖控制稳定，炎症感染才能更好的得到治愈。 

3.对于分离脓腔的治疗体会，术中尽量钝性分离，可以使用指头分离脓肿，这样可以减少、避免对颈部大血管的损伤，避免引起大出血。 

4.术中尽量不要使用双氧水冲洗脓腔，避免形成空气栓塞。 

5.术后引流管的留置，一般需要一周左右，待引流的分泌物没有脓性分泌物再拔管。 

6.抗生素经验性的使用光谱、兼顾革兰氏阳性和阴性菌，兼顾厌氧菌。根据细菌培养调整。 

7.酌情使用糖皮质激素。有利于软组织肿胀消退。 8.病人有II度喉梗阻，需要及时行预防性气管切开。如果麻醉插管困难，可以先局麻气管切开。次病人比较肥胖、局麻气管切开的时候难度也是比较大的。