主诉

检查发现右侧腮腺包块10+天。

现病史

患者于10+天前无明显诱因，发现右侧耳垂下包块，局部无疼痛，不伴面部麻木、畏寒、发热、吞咽梗阻、呼吸困难、声嘶及口角歪斜，遂于我院门诊就诊，彩超示右侧腮腺囊性占位。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“右侧腮腺包块”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

3+月前行右肾结石手术（具体不详），否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：135/88mmHg
T:37℃ ,P:83次/分,R:20次/分,BP:135/88/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm 右3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻外形正常，鼻翼无煽动，无鼻腔分泌物，鼻窦无压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐，扁桃体不大，咽色泽正常，声音正常。颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音，听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率83次/分，心律齐，第一心音正常，第二心音正常，无第三、第四心音，A2等于P2，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 外生殖器未查。肛门直肠无痔疮、肛瘘、肛裂，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄、压痛，指套无沾血。脊柱正常，棘突无压痛及叩痛，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪，左右上肢腱反射正常。双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Chaddock征阴性，双侧Gordon征阴性，双侧Oppenheim征阴性，脑膜刺激征阴性。 专科情况： 耳：右侧耳垂下扪及一包块，约3.0*2.0cm，包块质软，表面光滑，可活动，与周围组织无明显粘连，边界清，压痛（-），局部皮肤无红肿溃破。双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。 鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。 咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带水肿，淤血，动度好，声门闭合差。 颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021.2.9彩超示：右侧腮腺囊性占位。血常规未见明显异常。2021-02-18 新冠病毒核糖核酸测定： 阴性(-)；

初步诊断

右侧腮腺包块：囊肿？腺瘤？

诊断依据

1.患者中年男性，起病隐匿，病程短。 2.患者因：检查发现右侧腮腺包块10+天入院。 3.查体：右侧耳垂下扪及一包块，约3.0*2.0cm，包块质软，表面光滑，可活动，与周围组织无明显粘连，边界清，压痛（-），局部皮肤无红肿溃破。颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。 4.2021.2.9彩超示：右侧腮腺囊性占位。血常规未见明显异常。2021-02-18 新冠病毒核糖核酸测定： 阴性(-)；。

鉴别诊断

本病当与“腮腺癌”相鉴别：表现为腮腺肿块质硬，不光滑，活动差，与周围组织粘连紧。术后病检可明确。

诊治经过

患者目前腮腺区包块性质不明确，有手术指针，故而安排手术治疗。术中常规完善腮腺CT等检查了解包块大小及范围。 2021年02月20日全麻下行“右侧腮腺区包块探查切除+腮腺浅叶切除+面神经解剖术”。 因为患者术前所有的检查，都提示为腮腺内占位，耳前包块是孤立性的包块，故而术前手术思路是按照腮腺占位的治疗原则处理。因为腮腺占位一般没有行术前穿刺活检，都是安排术中冰冻决定病例性质。根据病理性质的良恶性来决定具体的手术方案。 术中所见：右侧腮腺包块位于腮腺浅叶内与腺组织界清，圆，光滑，大小为3×3×3cm，色灰白，内含混浊囊液，面神经位于浅深两叶之间，术中完整切除病灶，标本病检。 手术经过：1.全麻成功后消毒铺巾。2.作面部耳垂前S形切口延伸达下颌骨下沿一横指至舌骨大角，使用电刀切开皮下组织深达颈阔肌下显示乳突尖、胸锁乳突肌上极前沿、腮腺筋膜、下颌骨下沿，使用双极电凝镊止血。掀起皮肤固定。3.沿腮腺后沿及胸锁乳突肌前缘钝性解剖，暴露面神经总干，肉眼直视下保护面神经，沿面神经行走方向平行分离结缔组织完全解剖面神经各分支，沿面神经分支钝锐分离将腮腺浅叶及包块完整取下，保留面神经，将包块送冰冻检查，冰冻结果：鳃裂囊肿。4.止血、冲洗伤口，置入负压引流管一根。5.用4-0可吸收缝线间断缝合关闭颈阔肌，3-0可吸收缝线皮内缝合切口,加压包扎,术毕，无手术并发症发生。 送检标本：右侧腮腺浅叶及包块。 患者术后病理结果：鳃裂囊肿。术后常规给予预防感染、止血、消肿等对症治疗。腮腺区域常规加压包扎，预防腮瘘形成。最终，患者伤口一期愈合出院。结合患者最终病理结果，考虑：患者目前的鳃裂囊肿属于是孤立的鳃裂囊肿，刚好位于腮腺腺体内。手术彻底切除病灶，术中也没有发现有明显的瘘管形成。手术治疗彻底，术后患者伤口愈合出院。

诊断结果

右侧颈部鳃裂囊肿

鳃裂囊肿属于先天性疾病，和鳃裂发病机理相同，有些病人存在内外瘘口，就叫鳃裂瘘管。有些病人仅仅为孤立的囊肿，故而叫鳃裂囊肿。此病人，鳃裂囊肿位于腮腺腺体内，发病机理应该同第一鳃裂瘘相类似。临床上比较少见。在术前彩超以及CT评估中，均以为是腮腺来源的囊性占位，故而手术也按照腮腺手术常规进行。因为临床经验腮腺肿瘤术前一般不行穿刺，主要是依靠术中冰冻结果来判断良恶性以及制定手术方案。但是术中冰冻及术后病理均提示为：鳃裂囊肿。 手术过程中探查见:包块也是孤立的，并没有内外瘘口存在，故而术中也完整的切除了鳃裂囊肿组织，也算临床治愈。 术中也注意保护面神经，术后并未出现面瘫症状。 术后伤口常规加压包扎，预防涎漏形成。