主诉

右踝扭伤伴功能障碍2天。

现病史

该患者于2天前过马路时右踝内翻扭伤摔倒，当时右踝肿胀，疼痛，内翻畸形，无法站立，2天来患者右踝肿胀逐渐加重，且疼痛明显，为进一步治疗，今日来我院，门诊拍片后以右内、后踝骨折，右下胫腓关节分离，右踝多发韧带损伤收入院。发病以来无发热及畏寒，饮食、睡眠尚可，二便正常。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。磺胺类药物过敏史，否认食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。未婚，父母健在。

查体

T：36.4℃，P：82次/分，R：17次/分，BP：110/78mmHg
T:36.4℃ ,P:82次/分,R:17次/分,BP:110/78/mmhg。一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率82次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，有肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况： 轮椅推入病房。右踝关节肿胀明显，皮色青紫，可闻及骨擦感，触及异常活动，内外后踝处压痛（+），右踝关节活动因疼痛明显受限，足背脉搏动较弱，各足趾皮肤感觉正常，活动尚可。

辅助检查

踝关节摄片示：右内、后踝骨折，右胫骨远端腓侧小骨片影，考虑右胫骨远端撕脱骨折。

初步诊断

右内、后踝骨折 右下胫腓关节分离伴撕脱骨折 右踝多发韧带损伤

诊断依据

1、右踝扭伤伴功能障碍2天。 2、轮椅推入病房。右踝关节肿胀明显，皮色青紫，可闻及骨擦感，触及异常活动，内外后踝处压痛（+），右踝关节活动因疼痛明显受限，足背脉搏动较弱，各足趾皮肤感觉正常，活动尚可。 3、踝关节摄片示：右内、后踝骨折，右胫骨远端腓侧小骨片影，考虑右胫骨远端撕脱骨折。

鉴别诊断

骨折与软组织挫伤鉴别，虽都有肿胀，压痛（+），活动受限。但骨折见畸形，有骨擦音及异常活动，而软组织挫伤无。且X线片，骨折见骨皮质不连续，软组织挫伤无。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、出凝血时间等），结合踝关节摄片可明确诊断为右内、后踝骨折，右下胫腓关节分离伴撕脱骨折，右踝多发韧带损伤。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第二天在硬膜外连续镇痛麻醉下行右踝骨折切开复位、空心钉内固定术+右踝多发韧带损伤修补术，手术顺利。 术后右踝石膏托外固定，抬高制动，给予给予头孢地嗪钠2.0g兑入0.9%氯化钠注射液100ml日2次静点，大株红景天10ml兑入5%葡萄糖250ml日1次静点，甘露醇250ml日1次静点，地塞米松5mg兑入0.9%氯化钠注射液100ml日1次静点，复方骨肽150mg兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点。切口定期碘伏换药。 经治疗切口愈合良好，骨折对位对线、内固定位置好，拆线后予以出院。出院后继续石膏托外固定，定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右内、后踝骨折, 右下胫腓关节分离伴撕脱骨折, 右踝多发韧带损伤

踝关节是人体下肢一个非常重要的负重关节，在日常行走过程中，踝关节的稳定性和灵活性都起着非常重要的作用。踝关节骨折多为关节内骨折，而且骨折类型比较复杂，必需采取精确的复位治疗，恢复关节面的平整，这样可以有效的预防出现创伤性关节炎。 本例患者扭伤后右踝关节肿痛，内外后踝处压痛（+），活动受限，结合查体及踝关节X线片明确诊断为右内、后踝骨折，右下胫腓关节分离伴撕脱骨折，右踝多发韧带损伤。 该患者属于踝关节多发骨折，且骨折线累及关节面，韧带多发损伤，踝关节不稳，保守治疗效果不佳，应行右踝骨折切开复位、植骨内固定术+右踝多发韧带损伤修补术。手术治疗可以恢复和维持踝关节骨折端与损伤韧带的稳定性，有利于骨折修复及患者早期的功能锻炼。 术后右踝石膏托外固定抬高制动，给予预防感染、消肿止痛、营养神经、对症治疗。恢复期间需要根据患者的具体情况，适当的进行关节功能锻炼，建议2-4周后可持拐下地，避免出现关节僵硬，但是患肢不能负重活动。一个月后进行复查，两个月左右骨折基本愈合，可以适当的进行功能锻炼，半年内应注意避免扭伤。