摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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30岁教师的一次疏忽,致右踝骨折及胫腓关节分离伴撕脱

肖绪斌骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-04-22 15:13

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病例摘要

【基本信息】女,30岁,教师

【病案介绍】

主诉

右踝扭伤伴功能障碍2天。

现病史

该患者于2天前过马路时右踝内翻扭伤摔倒,当时右踝肿胀,疼痛,内翻畸形,无法站立,2天来患者右踝肿胀逐渐加重,且疼痛明显,为进一步治疗,今日来我院,门诊拍片后以右内、后踝骨折,右下胫腓关节分离,右踝多发韧带损伤收入院。发病以来无发热及畏寒,饮食、睡眠尚可,二便正常。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。磺胺类药物过敏史,否认食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市,不吸烟,不饮酒。未婚,父母健在。

查体

T:36.4℃,P:82次/分,R:17次/分,BP:110/78mmHg
T:36.4℃ ,P:82次/分,R:17次/分,BP:110/78/mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,步态异常,急性病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,弹性正常。无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,乳房正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界 肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6cm,左6cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率82次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常畸形,有肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左右正常。膝腱反射:左右正常。跟腱反射:左右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科情况: 轮椅推入病房。右踝关节肿胀明显,皮色青紫,可闻及骨擦感,触及异常活动,内外后踝处压痛(+),右踝关节活动因疼痛明显受限,足背脉搏动较弱,各足趾皮肤感觉正常,活动尚可。

辅助检查

踝关节摄片示:右内、后踝骨折,右胫骨远端腓侧小骨片影,考虑右胫骨远端撕脱骨折。

【诊治过程】

初步诊断

右内、后踝骨折 右下胫腓关节分离伴撕脱骨折 右踝多发韧带损伤

诊断依据

1、右踝扭伤伴功能障碍2天。 2、轮椅推入病房。右踝关节肿胀明显,皮色青紫,可闻及骨擦感,触及异常活动,内外后踝处压痛(+),右踝关节活动因疼痛明显受限,足背脉搏动较弱,各足趾皮肤感觉正常,活动尚可。 3、踝关节摄片示:右内、后踝骨折,右胫骨远端腓侧小骨片影,考虑右胫骨远端撕脱骨折。

鉴别诊断

骨折与软组织挫伤鉴别,虽都有肿胀,压痛(+),活动受限。但骨折见畸形,有骨擦音及异常活动,而软组织挫伤无。且X线片,骨折见骨皮质不连续,软组织挫伤无。

诊治经过

患者入院后完善相关检查(血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、出凝血时间等),结合踝关节摄片可明确诊断为右内、后踝骨折,右下胫腓关节分离伴撕脱骨折,右踝多发韧带损伤。术前检查回报正常,无明显手术禁忌,于入院第二天在硬膜外连续镇痛麻醉下行右踝骨折切开复位、空心钉内固定术+右踝多发韧带损伤修补术,手术顺利。 术后右踝石膏托外固定,抬高制动,给予给予头孢地嗪钠2.0g兑入0.9%氯化钠注射液100ml日2次静点,大株红景天10ml兑入5%葡萄糖250ml日1次静点,甘露醇250ml日1次静点,地塞米松5mg兑入0.9%氯化钠注射液100ml日1次静点,复方骨肽150mg兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点。切口定期碘伏换药。 经治疗切口愈合良好,骨折对位对线、内固定位置好,拆线后予以出院。出院后继续石膏托外固定,定期门诊复查,病情有变化随诊。

诊断结果

右内、后踝骨折, 右下胫腓关节分离伴撕脱骨折, 右踝多发韧带损伤

【分析总结】


踝关节是人体下肢一个非常重要的负重关节,在日常行走过程中,踝关节的稳定性和灵活性都起着非常重要的作用。踝关节骨折多为关节内骨折,而且骨折类型比较复杂,必需采取精确的复位治疗,恢复关节面的平整,这样可以有效的预防出现创伤性关节炎。 本例患者扭伤后右踝关节肿痛,内外后踝处压痛(+),活动受限,结合查体及踝关节X线片明确诊断为右内、后踝骨折,右下胫腓关节分离伴撕脱骨折,右踝多发韧带损伤。 该患者属于踝关节多发骨折,且骨折线累及关节面,韧带多发损伤,踝关节不稳,保守治疗效果不佳,应行右踝骨折切开复位、植骨内固定术+右踝多发韧带损伤修补术。手术治疗可以恢复和维持踝关节骨折端与损伤韧带的稳定性,有利于骨折修复及患者早期的功能锻炼。 术后右踝石膏托外固定抬高制动,给予预防感染、消肿止痛、营养神经、对症治疗。恢复期间需要根据患者的具体情况,适当的进行关节功能锻炼,建议2-4周后可持拐下地,避免出现关节僵硬,但是患肢不能负重活动。一个月后进行复查,两个月左右骨折基本愈合,可以适当的进行功能锻炼,半年内应注意避免扭伤。

病例来源:爱爱医

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王艳 药剂科药师

学习了,已受益了

高怀娥 妇产科综合主治医师

已学习,谢谢

郭凤月 妇产科综合医师

学习了,很受益的。

韩云斐 护理咨询护师

谢谢分享学习了。

袁垒 泌尿外科主治医师

已学习,谢谢分享

李秀凤 产科主管护师

谢谢分享

白金荣 药剂科药师

病例描述详细,学习了,受益匪浅

任晓娟 妇产科综合副主任医师

病例分析很好,认真学习了

卢丽娜 妇产科综合医师

病例比较典型,受益匪浅!

姚纯媛 妇产科综合副主任医师

学习了

孙向阳 心血管内科主任医师

非常好的一个病例,学习了,受益了

侯容容 普通内科主治医师

已学习,***

刘莉宏 妇产科副主任医师

学习了

赵继红 预防保健科主管护师

这个病例分析的透彻,认真学习了。

李东元 药剂科药师

这个病历很好。

王雪晴 护理咨询主管护师

学习了受益匪浅!

李运祥 中医综合科医师

已认真的学习了,谢谢分享。

张一持 中医综合科主治医师

受益了

贾明真 普通内科主治医师

学习了,提高了外伤的认识

解瑞连 妇产科综合医师

谢谢分享,按时学习打卡