主诉

左侧鼻阻伴擤脓涕半年。

现病史

患者于半年前无明显诱因，开始出现左侧鼻阻,伴擤脓涕带腥臭味，倒吸涕、左侧头面部闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药，上述症状缓解，每遇感冒受凉后加重。为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，8年前胸腔积液手术，3年前行痔疮手术，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率80次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。 鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔高位偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。 咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。 颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

我院门诊鼻内镜示：左侧慢性鼻窦炎，鼻中隔偏曲。

初步诊断

1.左侧慢性鼻鼻窦炎 2.鼻中隔偏曲 3.双侧下鼻甲肥大

诊断依据

1.患者青年男性，起病隐匿，病程长。 2.患者以左侧鼻阻伴擤脓涕半年入院。 3.查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔高位偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。 4.辅查：鼻内镜示：左侧慢性鼻窦炎，鼻中隔偏曲。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院后完善术前常规准备，常规行副鼻窦CT检查，了解鼻腔、鼻窦病变范围及程度。术前予以抗生素抗炎、糖皮质激素消肿等对症治疗。择期手术治疗。 于局麻下：经鼻内窥镜行左侧上颌窦、筛窦、额窦开放+左侧鼻息肉切除+左侧下鼻甲成形术 术中所见：鼻中隔高位左偏曲，左侧钩突肥大息肉样变，左侧中鼻道可见大量脓性分泌物，吸尽脓性分泌物后见左侧中鼻道息肉组织生长。左侧筛泡肥大，左侧上颌窦口、额窦口封闭，窦腔见脓性及黄褐色干酪样物堵塞。左侧筛窦粘膜水肿、息肉样变，左侧下鼻甲肥大，鼻咽部未见明显异常。 手术过程：1.常规消毒铺巾。2.1%丁卡因肾上腺素混合棉片双侧鼻腔粘膜收缩。3.利多卡因5ml行左侧钩突及左侧中鼻甲尾端局部麻醉，4.切除左侧肥大钩突，切除左侧中鼻道息肉组织，开放左侧上颌窦、筛窦、额窦，清除所有病变组织。5.动力息肉修饰并扩大上颌窦窦口，带水双极电凝止血。6.填入可降解耳鼻止血绵左1，术毕。7.手术顺利，术中出血约20ml，无并发症发生。 送检标本：鼻腔新生物　

诊断结果

1.左侧慢性鼻鼻窦炎伴息肉 2.鼻中隔偏曲 3.双侧下鼻甲肥大

慢性鼻窦炎鼻息肉是耳鼻喉科临床上常见疾病，对于单侧鼻窦炎患者，可能是因为鼻中隔偏曲造成鼻窦窦口复合体引流不畅，长期形成炎症聚集、在炎症的刺激下形成息肉。息肉有进一步堵塞鼻窦窦口复合体、造成引流不畅，恶性循环。 此病人，解剖结构没有特殊异常，鼻窦发育较好，术中各个鼻窦开发都比较顺利。 经验分享入下： 1.对于鼻窦炎合并鼻息肉的病人，术前一定要输液治疗，常规的需要使用抗生素以及糖皮质激素，输液的主要目的是为了减少术中出血。炎症越重的病人，术中创面出血越剧烈，而且局麻药物效果就会越差。增加术中难度，以及造成患者不适感。 2.术中灵活应用动力切割刀头，特别是进口的美敦力刀头，在鼻窦炎手术过程中可以发挥巨大作用。如果病人鼻腔息肉较多，使用动力系统刀头，可以节约术中时间。同时刀头在切割的同时，有吸引作用，可以保持创面清洗。比传统的用钳子一钳子一钳子的操作，更快，对创面粘膜的保留也更好。 3.重视术后的用药以及复查。对于鼻窦炎症重的患者，术后常规使用鼻喷激素3月，定期返院复查，清理鼻腔。