主诉

声嘶1年，加重伴饮食减少2月。

现病史

患者于1年前无明显诱因，开始出现声音嘶哑,呈持续性，以受凉或用嗓过度后明显，伴说话费力，无畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻等不适，当地医院口服药物（具体不详）声嘶症状稍缓解。2月前患者声嘶症状加重，伴饮食减少，空咽疼痛感明显，饮食时疼痛减轻，伴胃胀不适，咳嗽咯白粘痰，伴行走气紧劳累、头晕沉不适。经当地医院治疗后（具体不详）症状缓解不明显。现为进一步诊治来我院就诊，2021.02.17在我院行喉镜检查提示：喉部新生物：Ca？ 鼻中隔穿孔，于门诊取病检后2021.02.18结果回示：（喉）鳞状上皮重度异型增生，原位癌形成，病理号：2100862。在门诊拟诊断为“喉癌”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：100次/分，R：22次/分，BP：113/81mmHg
T:36.8℃ ,P:100次/分,R:22次/分,BP:113/81/mmhg。发育正常，营养不良，慢性病容，表情痛苦，被动体位，步态不正常：行走不稳，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性减退，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音粗糙，肺部闻及，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率100次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。 鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，中隔前端小穿孔，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。 咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，左侧喉室、室带、声带见菜花样新生物生长，新生物累及前联合、后联合，右侧室带、声带肿胀，双侧室带、声带动度可，声门闭合差，声门下区及喉室粘膜表面光滑，未见确切占位改变。NBI模式下粘膜浅层血管异常，分型：V型。 颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021.02.17在我院行喉镜检查提示：喉部新生物：Ca？ 鼻中隔穿孔。 2021.02.18病检结果回示：（喉）鳞状上皮重度异型增生，原位癌形成，病理号：2100862。

初步诊断

1.喉鳞状细胞癌（声门型） 2.肺部感染 3.营养不良

诊断依据

1.患者老年男性，起病隐匿，病程长。 2.患者因“声嘶1年，加重伴饮食减少2月”入院。 3.专科检查：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，左侧喉室、室带、声带见菜花样新生物生长，新生物累及前联合、后联合，右侧室带、声带肿胀，双侧室带、声带动度可，声门闭合差，声门下区及喉室粘膜表面光滑，未见确切占位改变。NBI模式下粘膜浅层血管异常，分型：V型。 4.辅助检查：2021.02.17在我院行喉镜检查提示：喉部新生物：Ca？ 鼻中隔穿孔。2021.02.18病检结果回示：（喉）鳞状上皮重度异型增生，原位癌形成，病理号：2100862。结合病史及辅助检查故诊断。

鉴别诊断

本病当与"喉结核"相鉴别，喉结核病变多位于喉的后部，表现为喉粘膜苍白、水肿、伴多个浅表溃疡，如虫蚀状。也可出现一侧声带充血和增厚，但会厌、杓状会厌襞都有较广泛的水肿和浅表的溃疡。肺部x片有助于鉴别诊断。最终仍有赖于活检。

诊治经过

入院后完善常规检查，颈部增强CT提示：喉腔肿瘤性病灶范围大，已突破甲状软骨范围。肺部合并有炎症病变。术前反复与患者及家属沟通、评估患者身体状况。由于患者喉腔肿瘤范围较大，如果打单纯考虑放疗，肿瘤负荷大，不能根治。但是手术创伤打击较大，患者高龄，身体状况差，术后风险较高。患者及家属经考虑后仍强烈要求手术治疗，故而安排手术。 于全麻下行：全喉切除+双侧选择性颈淋巴结清扫术+喉咽功能重建术+永久气管造瘘术+左侧胸导管结扎术+气管切开术 术中所见：左侧声带全程、前联合、左侧披裂、会厌结节、右侧声带前份、会厌根部见菜花样新生物生长，质脆，色晦暗，左侧喉室消失，右侧披裂、右侧室带、右侧喉室未见明显新生物，甲状软骨板左侧膨隆，未侵及喉前肌肉组织，环状软骨完整，未见破坏，声门下区光滑，会厌前间隙无侵袭，梨状窝无侵袭。双侧颈部淋巴结多发肿大，表面光滑，边界欠清楚，质韧，最大者位于III区，约1.0*1.0*1.0cm。 手术过程：1.全麻成功后，患者取平卧垫肩位，常规消毒铺巾，作"U形"皮肤切口，切口两端达胸锁乳突肌前缘舌骨平面，下至环甲膜水平，深达颈阔肌深面，制作皮瓣，并掀起固定。2.双极电凝止血。3.先做右侧颈淋巴结清扫，超声刀清扫范围（II-IV区）淋巴结，保留颈内静脉、颈总动脉、副神经、舌下神经等重要组织， 冲洗检查，并止血，同法行左侧颈淋巴结清扫，清扫范围（II-IV区），冲洗检查，并止血，行左侧胸导管结扎。4.电刀向下翻开颈前带状肌（备用），分离舌骨上下肌群，切除舌骨。5.切断咽缩肌群，松动喉体。6.游离双侧梨状窝粘膜，至环状软骨下缘切开气管，更换麻醉套管，固定，保留第一气管环。7.经舌骨上切开舌根进入咽腔，肉眼直视下，完整切除喉体。8.再次冲洗术区，行切缘冰冻病理检查，冰冻结果回示：（舌根、右侧梨状窝、左侧梨状窝）均未见肿瘤组织。（食管入口）鳞状上皮中度异型增生。9.再次冲洗术区，检查无活动性出血，置入成人胃管（55cm），固定，用3-0可吸收缝线将食道入口、双侧梨状窝及舌根粘膜对位间断缝合，重建喉咽功能。10.用粘膜下肌层间断缝合，加固喉咽腔，颈前带状肌复位与舌骨上肌群间断缝合再次加固喉咽腔。11.双侧颈部安返负压引流管，固定，用第一气管环与颈部皮瓣间断缝合，作永久性气管造瘘术。12.分层缝合切口，关闭术区。13.更换一次性气管套管固定。14.再次检查无出血，包扎伤口。15.手术中无并发症发生，出血 50ml,术毕。 送检标本：喉腔肿瘤。

诊断结果

1.喉鳞状细胞癌（声门型）（T4N0M0） 2.肺部感染 3.营养不良

喉癌的手术治疗是耳鼻喉科永恒的话题。喉癌的治疗措施和手术方式也是多种多样，更加病变范围不同、分期不同治疗措施也不一样。 此病人，结合CT评估，病变范围已突破甲状软骨板，考虑为T4期，已经无法保喉，故而采用了全喉切除的手术策略。 经验分享： 1.因为患者老年男性，全身身体条件差，故而治疗方案也非常谨慎。如果考虑根治性放疗，患者肿瘤负荷 很大，估计也无法彻底消除肿瘤。如果考虑手术，也需要冒很大的风险，特别是术后可能会出现感染、伤口愈合延迟、甚至心肺功能不全等严重并发症。最终患者及家属仍然要求手术治疗，故而采用手术为主，术后辅助放疗的综合治疗措施。 2.手术方式仍是经典的全喉切除+双侧颈部淋巴结清扫。术中送切缘冰冻，以明确是否彻底切除完全。 3.行气管造瘘，术后加强抗炎，维持全身水电解质平衡及能量平衡。鼓励患者早期下床活动，预防肺部感染以及伤口感染。