13岁小儿慢性鼻窦炎伴鼻息肉治疗分享
朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师
更新时间：2023-10-16 10:06
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病例摘要
【基本信息】女，13岁，学生
【发病原因】病因不明
【临床诊断】慢性鼻窦炎伴鼻息肉+双侧下鼻甲肥大+变应性鼻炎
【治疗方案】于全身麻醉下行：经鼻内窥镜行双侧鼻窦病损切除+双侧上颌窦、筛窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中下鼻甲成形术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】于全身麻醉下行：经鼻内窥镜行双侧鼻窦病损切除+双侧上颌窦、筛窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中下鼻甲成形术
【病案介绍】
主诉
双侧鼻阻、打喷嚏、鼻痒、流涕2年余
现病史
患者于2年前无明显诱因，逐渐出现双侧鼻阻,伴有鼻痒、打喷嚏、流涕，以脓鼻涕为主。自觉嗅觉减退、前额闷胀不适，无鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作，当时未引起重视，院外未行特殊处理上述症状未缓解。发病后未就医。近来，患者自觉上述症状加重，患者遂到四川省司法警官总医院就诊，行副鼻窦CT、鼻内镜检查提示：慢性鼻窦炎伴鼻息肉。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“鼻窦炎”收入院。患者自发病以来精神状态一般，饮食正常，睡眠欠佳，体重无明显变化，小便正常，大便正常。
既往史
否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg
T:36.8℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:110/80mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率100次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见大量荔枝样息肉组织生长，并见少许粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲无法窥及，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼矫正视力：VOD 1.0,VOS 1.0。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。
辅助检查
2021-2-19外院医院副鼻窦CT：副鼻窦炎征象。鼻内镜：慢性鼻-鼻窦炎（伴息肉）。2021-2-21我科门诊鼻内镜：双侧中鼻道见荔枝样新生物堵塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉
2.双侧下鼻甲肥大
3.变应性鼻炎
诊断依据
1.患者青少年女性，起病隐匿，病程长。
2.患者以“双侧鼻阻、打喷嚏、鼻痒、流涕2年余”入院。
3.查体见：鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见大量荔枝样息肉组织生长，并见少许粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲无法窥及，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼矫正视力：VOD 1.0,VOS 1.0。
4.辅查：2021-2-19外院医院副鼻窦CT：副鼻窦炎征象。鼻内镜：慢性鼻-鼻窦炎（伴息肉）。2021-2-21我科门诊鼻内镜：双侧中鼻道见荔枝样新生物堵塞。
鉴别诊断
与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。
需要与鼻腔内翻性乳头状瘤等相鉴别，需要结合病理活检以明确。
诊治经过
结合患者病情、辅查以及临床表现，目前考虑慢性鼻窦炎、鼻息肉较明确。术前给予抗炎、消肿等对症处理，择期安排手术治疗。
于全身麻醉下行：经鼻内窥镜行双侧鼻窦病损切除+双侧上颌窦、筛窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中下鼻甲成形术。
术中所见：鼻中隔基本居中，双侧钩突肥大息肉样变，双侧中鼻道可见大量荔枝样新生物生长，双侧中鼻甲粘膜水肿、息肉样变。双侧筛泡肥大，双侧上颌窦口窦口封闭，窦口见大量脓性分泌物及干酪样脓痂堵塞，窦腔见粘膜水肿、息肉样变。筛窦窦腔内粘膜水肿、息肉样变，筛窦骨质增生，变硬。双侧额隐窝区粘膜水肿、息肉样变。双侧下鼻甲肥大，鼻咽部未见明显异常。
手术过程：1.口插管静脉复合全麻，常规消毒铺巾。2.20ml生理盐水混合肾上腺素3支，棉片浸润双侧鼻腔粘膜收缩。3.先做右侧，切除右侧肥大钩突，动力系统切除右侧中鼻道息肉组织，暴露右侧筛泡。术中见同前，上颌窦口窦口封闭，窦口见大量脓性分泌物及干酪样脓痂堵塞，窦腔见粘膜水肿、息肉样变。筛窦窦腔内粘膜水肿、息肉样变，筛窦骨质增生，变硬。开放右侧上颌窦、筛窦，清除所有病变组织。开放额隐窝区域。4.同法开放左侧上颌窦、筛窦，清除所有病变组织，带水双极电凝止血。切除部分息肉样变中鼻甲粘膜，行双侧下鼻甲骨质外移成形。5.填入可降解耳鼻止血绵左1右1，术毕。6.手术顺利，术中出血约100ml，无并发症发生。
送检标本：鼻腔新生物
诊断结果
1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉
2.双侧下鼻甲肥大
3.变应性鼻炎
【分析总结】
小儿鼻息肉临床上一般不多见，一般对于小儿慢性鼻窦炎治疗原则都是以药物保守治疗为主，因为小儿的鼻窦还要发育，通过保守治疗，可能等到鼻窦发育完全，鼻窦的自我调节能力健全后，鼻窦炎能够治愈。但是对此例患儿，由于病程时间长，目前双侧鼻腔已经大量鼻息肉生长，保守治疗无效，故而只有手术治疗。
此病人的手术体会分享：
1.因为小儿鼻窦发育不健全，所以手术中，尽量操作轻柔，减少对正常粘膜的损伤。
2.手术治疗原则还是需要彻底的切除双侧鼻息肉，开发功能区的鼻窦。术中探查见双侧上颌窦内大量的脓性分泌物及脓痂，故而可见手术的必要性和重要性。双侧筛窦粘膜息肉样变。手术需要尽量的开发所以的筛窦气房，充分引流，以免复发。
3.麻醉方式的选择，因为小儿年纪小，故而首先选择全麻。
4.术后需要规范用药及复查，建议鼻喷激素3月以上、孟鲁斯特口服3月及以上。定期返院、门诊复查。
病例来源：爱爱医
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