主诉

摔伤致右侧髋部肿胀，疼痛伴活动受限5小时

现病史

患者入院前5小时，走路时不慎摔伤，出现右侧髋部肿胀，疼痛伴活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右骨盆正位，右髋正侧位X光片及CT示：右股骨转子间骨折，骨折明显移位。急诊以“右股骨转子间骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往高血压病史20年，糖尿病病史10年，否认心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：78次/分，R：16次/分，BP：145/76mmHg
T:36.5℃ ,P:78次/分,R:16次/分,BP:145/76/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳房正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率78次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：右髋部皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧髋部压痛、叩击痛明显，右侧髋部肿胀，活动受限，右下肢外旋畸形，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

X光片及CT示：右股骨转子间骨折，骨折明显移位

初步诊断

1.右股骨转子间骨折 2.高血压 3.糖尿病

诊断依据

1.病史：患者老年女性，摔伤后出现疼痛。 2.查体：右髋部皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧髋部压痛、叩击痛明显，右侧髋部肿胀，活动受限，右下肢外旋畸形，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 3.影像学：X光片及CT示：右股骨转子间骨折，骨折明显移位。

鉴别诊断

根据患者外伤病史，查体以及影像学表现，可以诊断为右股骨转子间骨折。

诊治经过

入院后完善术前相关检查，予以胫骨结节骨牵引，速碧林抗凝预防血栓；调理内科情况，排查手术禁忌症，于腰硬联合麻醉下行右股骨转子间骨折闭合复位内固定术，手术过程顺利，术后安返病房，予以头孢呋辛钠抗炎预防感染，帕瑞昔布止痛，甘油果糖消肿，速碧林抗凝，调整内科情况治疗。定期伤口换药，术后嘱患者早期床上坐起活动。

诊断结果

支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，临床上表现为持续或反复地咳嗽、咯痰，有时伴有咯血，症状反复发作，可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。 支气管扩张症除了对症治疗，更需要确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状以提高生活质量。 1.病因治疗。 2.排痰：主动促进痰液排出、保持气道通畅是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。可单独或联合应用体位引流，振动拍击，主动呼吸训练，雾化吸入盐水、祛痰药物，胸壁高频振荡技术等祛痰技术促进痰液排出。 3.抗菌药物治疗：支气管扩张症患者出现急性加重合并局部症状恶化，应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是由定植菌群引起。另外需要定期评估患者支气管细菌定植状况，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险选择抗菌药物。急性加重期抗菌药物治疗疗程应为14d。 4.抗炎治疗：慢性气道炎症是支气管扩张症重要的发病机制。吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，减少痰量，提高生活质量。 5.咯血的治疗：大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合、稳定血流动力学状态。 6.外科手术治疗：大多数支气管扩张症患者不需要手术治疗。手术适应证包括：（1)积极药物治疗仍然难以控制症状；（2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者等等。 7.对症治疗：（1)支气管扩张剂。支气管扩张症可应用支气管扩张剂缓解症状，治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对β2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，从而指导用药。（2)氧疗。对合并呼吸衰竭有氧疗指征的患者应给予氧疗。（3)无创通气。合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者应用无创通气可提高生活质量，缩短住院时间。（4)康复训练。吸气肌训练可显著改善患者运动耐力和生活质量。 8.患者教育管理与预防：平时要加强锻炼、改善营养可增强体质；接种流感疫苗、肺炎疫苗可减少急性加重次数；免疫调节如气管炎疫苗、卡介苗提取素的应用可能对支气管扩张症的感染预防也有效。

支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，临床上表现为持续或反复地咳嗽、咯痰，有时伴有咯血，症状反复发作，可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。 支气管扩张症除了对症治疗，更需要确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状以提高生活质量。 1.病因治疗。 2.排痰：主动促进痰液排出、保持气道通畅是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。可单独或联合应用体位引流，振动拍击，主动呼吸训练，雾化吸入盐水、祛痰药物，胸壁高频振荡技术等祛痰技术促进痰液排出。 3.抗菌药物治疗：支气管扩张症患者出现急性加重合并局部症状恶化，应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是由定植菌群引起。另外需要定期评估患者支气管细菌定植状况，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险选择抗菌药物。急性加重期抗菌药物治疗疗程应为14d。 4.抗炎治疗：慢性气道炎症是支气管扩张症重要的发病机制。吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，减少痰量，提高生活质量。 5.咯血的治疗：大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合、稳定血流动力学状态。 6.外科手术治疗：大多数支气管扩张症患者不需要手术治疗。手术适应证包括：（1)积极药物治疗仍然难以控制症状；（2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者等等。 7.对症治疗：（1)支气管扩张剂。支气管扩张症可应用支气管扩张剂缓解症状，治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对β2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，从而指导用药。（2)氧疗。对合并呼吸衰竭有氧疗指征的患者应给予氧疗。（3)无创通气。合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者应用无创通气可提高生活质量，缩短住院时间。（4)康复训练。吸气肌训练可显著改善患者运动耐力和生活质量。 8.患者教育管理与预防：平时要加强锻炼、改善营养可增强体质；接种流感疫苗、肺炎疫苗可减少急性加重次数；免疫调节如气管炎疫苗、卡介苗提取素的应用可能对支气管扩张症的感染预防也有效。