主诉

女性,33岁,
3天之前于外院拔除右侧上下两颗智齿（第三磨牙），拔牙当天开始服用消炎药、止痛药，拔牙2天以后傍晚开始牙疼、扁桃体疼、头疼，一直持续，严重影响睡眠。

现病史

右侧牙齿自发性疼痛，夜间疼痛加重，无吞咽疼痛。服甲硝唑、布洛芬无法减轻疼痛。于外院复诊时以“牙龈坏死”做清创处置，局部麻醉药效消除后疼痛加剧。

既往史

18、48拔除术，48拔牙窝清创、置入碘仿纱条、缝合。无新冠肺炎疫情中高风险地区旅居史。

查体

T：37℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：78/115mmHg
T:37℃，P:79次/分，R:20次/分，BP:78/115mmHg。发育正常，自主体位，痛苦貌，神志清，查体合作。拔牙创无明显肿胀，缝线完好未脱落。查46叩（++），47叩（-）。

辅助检查

患者提供第三磨牙拔除术前所摄全颌曲面断层片，可见46远中颈部龋，47近中颈部龋，48阻生，27、28近中颈部龋。

初步诊断

急性牙髓炎

诊断依据

问诊中得知，患者牙齿疼痛无法准确定位患牙，夜间疼痛加重，符合牙髓炎症状，且存在多颗牙齿龋坏有可能引发牙髓炎。

鉴别诊断

干槽症：多发于牙拔除术后2~3日，表现为拔牙创口剧烈疼痛，应用止痛药无法缓解，在局部麻醉下对拔牙创进行彻底清创后疼痛可以明显减轻。本例当中清创局部麻醉药效消失后，患者疼痛加剧，不符合其症状。

诊治经过

46叩（++），判断为急性牙髓炎患牙，局麻下对46进行开髓引流。经处置，患者疼痛减轻。告知后续治疗计划、复诊时间，及47、27、28充填治疗计划。

诊断结果

急性牙髓炎

支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，临床上表现为持续或反复地咳嗽、咯痰，有时伴有咯血，症状反复发作，可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。 支气管扩张症除了对症治疗，更需要确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状以提高生活质量。 1.病因治疗。 2.排痰：主动促进痰液排出、保持气道通畅是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。可单独或联合应用体位引流，振动拍击，主动呼吸训练，雾化吸入盐水、祛痰药物，胸壁高频振荡技术等祛痰技术促进痰液排出。 3.抗菌药物治疗：支气管扩张症患者出现急性加重合并局部症状恶化，应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是由定植菌群引起。另外需要定期评估患者支气管细菌定植状况，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险选择抗菌药物。急性加重期抗菌药物治疗疗程应为14d。 4.抗炎治疗：慢性气道炎症是支气管扩张症重要的发病机制。吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，减少痰量，提高生活质量。 5.咯血的治疗：大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合、稳定血流动力学状态。 6.外科手术治疗：大多数支气管扩张症患者不需要手术治疗。手术适应证包括：（1)积极药物治疗仍然难以控制症状；（2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者等等。 7.对症治疗：（1)支气管扩张剂。支气管扩张症可应用支气管扩张剂缓解症状，治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对β2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，从而指导用药。（2)氧疗。对合并呼吸衰竭有氧疗指征的患者应给予氧疗。（3)无创通气。合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者应用无创通气可提高生活质量，缩短住院时间。（4)康复训练。吸气肌训练可显著改善患者运动耐力和生活质量。 8.患者教育管理与预防：平时要加强锻炼、改善营养可增强体质；接种流感疫苗、肺炎疫苗可减少急性加重次数；免疫调节如气管炎疫苗、卡介苗提取素的应用可能对支气管扩张症的感染预防也有效。