主诉

女性,37岁,
摔伤致左踝关节肿胀疼痛伴活动受限4小时

现病史

患者入院前4小时，下楼梯不慎摔伤，伤后立感左踝关节肿胀疼痛伴活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查左踝正侧位X光片及CT示：左胫腓骨远端骨折，骨折线累及踝关节面。急诊以“左胫腓骨远端骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：76次/分，R：16次/分，BP：113/71mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳房正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：左小腿及踝皮肤和粘膜无红肿及破损，左侧踝上压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧踝上肿胀明显，活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

左踝正侧位X光片及CT示：左胫腓骨远端骨折，骨折线累及踝关节面。

初步诊断

左胫腓骨远端骨折

诊断依据

1.摔伤致左踝关节肿胀疼痛伴活动受限4小时。 2.查体：左小腿及踝皮肤和粘膜无红肿及破损，左侧踝上压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧踝上肿胀明显，活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 3.影像学：左踝正侧位X光片及CT示：左胫腓骨远端骨折，骨折线累及踝关节面。

鉴别诊断

根据患者外伤病史，查体及影像学表现，左胫腓骨远端骨折诊断明确。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，如病房后予以左跟骨牵引，排除手术禁忌症，在硬膜外麻醉下行左胫腓骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后安返病房，术后予以头孢呋辛钠抗炎，帕瑞昔布缓解疼痛，甘油果糖消肿，肝素抗凝等治疗，术后辅助支具外固定，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

左胫腓骨远端骨折

患者胫腓骨远端骨折，骨折累及到踝关节关节面，属于低位骨折，需要考虑内固定牢固程度。患者骨折后局部畸形较重，双骨折肿胀会严重，入病房后先予以跟骨牵引维持，可减轻疼痛，避免肿胀加重。手术先行踝关节外侧切口钢板固定腓骨，腓骨解剖恢复固定后可恢复胫骨长度，使得胫骨复位变简单，胫骨骨折位置较低，有效固定螺钉基本为最下面三枚，近端固定应间隔开分散应力，由于骨折固定牢固程度稍差，因此术后予以支具外保护，嘱患者不要早期负重。术后即可开始早期锻炼脚趾活动促进肿胀回流，术后要注意伤口情况，因此双钢板容积增加，避免皮肤坏死。术后复查片子，待骨折愈合相对稳定后，在嘱患者下地负重。