主诉

发热、腹泻2天

现病史

既往史

查体

辅助检查

降钙素原测定(定量)：降钙素原(PCT)4.17ng/ml，尿液分析(干化学法+流式细胞仪法)：酮体 1+ 1.5mmol/L、粘液丝32.43/uL， 人轮状病毒抗原检测：人轮状病毒抗原检测阴性，粪便常规：便颜色性状棕黄色稀便， 葡萄糖测定(空腹)：葡萄糖7.14mmol/L，肝功(13项)、肾功测定：未见异常， EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.91 COI、EB病毒核心抗原IgG 7.41 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 160 U/ml，肺炎支原体检测IgM：肺炎支原体IgM抗体0.84， 心肌酶谱测定(6项)：α-羟丁酸脱氢酶 353.9U/L、乳酸脱氢酶：388.4U/L、肌酸激酶：88.5U/L、肌酸激酶同工酶CKMB33.0U/L，肌酸激酶同工酶升高，考虑为感染所以心肌受损，待复检，流感病毒三联检：均阴性，离子测定(6项)：钾4.54mmol/L、钠130.0mmol/L、氯100.5mmol/L、钙2.51mmol/L。 呼吸道病毒五联检：均阴性， 血细胞分析(五分类)：白细胞：6.84×10^9/L、中性粒细胞比率：83.64%、嗜酸性细胞比率：0.04%、嗜碱性细胞比率：0.00%、淋巴细胞数绝对值：0.72×10~9/L、单核细胞数绝对值：0.38×10~9/L、中性粒细胞数绝对值：5.72×10~9/L、红细胞：4.76×10^12/L、血红蛋白：126.0g/L、血小板：157.00×10~9/L，C—反应蛋白测定（CRP）（散射比浊法）：C反应蛋白115.7mg/L。 肝、胆、胰、脾(常规)彩超：肝脏大小、形态正常,被膜光整,表面光滑，实质回声均匀,管腔结构显示清,门静脉宽约7.5mm,胆总管及肝内胆管无扩张。胆囊大小正常,壁光整,透声好。胰腺大小、形态正常,实质回声均匀。脾大小正常，实质回声均匀。右下腹(常规), 腹腔(肠道)(常规)彩超：腹腔及右下腹探查：其内可见多个淋巴结回声，大者大小约7.6×4.1mm，边界清，未见明显游离液性暗区，肠管未见明显扩张。 胸腹片：所见双侧胸廓基本对称，胸壁软组织未见异常，气管居中，纵隔居中、无偏移，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺血管束走行自然，双肺纹理增强,达到肺野外带，未见扭曲及聚拢。两肺透过度良好，双肺未见实变及肿块影。双侧胸膜无增厚、粘连及胸腔积液征象。心脏形态、大小在正常范围内，双侧膈肌光滑，双侧肋膈角锐利。双膈下未见游离气体，腹脂线清晰，腹部肠管散在积气，未见明显扩张，未见液气平面。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影，脏器轮廓正常。膀胱少量尿液充盈，腹部未见明显淋巴结钙化征象，骨盆骨质结构未见明显异常，余无著变。 住院第6天复检： 降钙素原测定(定量)：降钙素原(PCT)0.31ng/ml， 血细胞分析(五分类)：白细胞：4.71×10^9/L、淋巴细胞数绝对值：2.02×10~9/L、单核细胞数绝对值：1.01 ×10~9/L、中性粒细胞数绝对值：1.59×10~9/L、红细胞：3.99×10^12/L、血红蛋白：107.0g/L、血小板：281.00×10~9/L，C—反应蛋白测定（CRP）（散射比浊法）：C反应蛋白6.5mg/L，肾功测定、肝功(13项)：未见异常，离子测定(6项)：钾3.21mmol/L、钠 138.0mmol/L、氯103.9mmol/L、钙2.14mmol/L， 心肌酶谱测定(6项)：丙氨酸氨基转移酶 13.1U/L、α-羟丁酸脱氢酶261.2U/L、乳酸脱氢酶300.6U/L、肌酸激酶同工酶CKMB：48.0 U/L，人轮状病毒抗原检测：人轮状病毒抗原检测阴性，粪便常规：便颜色性状 黄绿色稀便。 粪便培养：甲型副伤寒沙门菌，G-杆菌，敏感：B组：头孢吡肟、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南、复方新诺明，C组：头孢他啶、氯霉素、米诺环素。所用药物为敏感药。

初步诊断

诊断依据

1.急性胃肠炎 (1)、“发热、腹泻2天。”为主诉。 (2)、查体：精神状态略萎靡，皮肤略干燥，弹性欠佳，唇红，略干燥，肠鸣音活跃。 

2.急性上呼吸道感染：查体：咽部充血，颈软，双肺呼吸音粗。 

3.脱水：查体：精神状态略萎靡，皮肤略干燥，弹性欠佳，略干燥，肠鸣音活跃。

鉴别诊断

1.病毒性肠炎：如轮状病毒肠炎，又称秋季腹泻，可有发热、呕吐及腹泻表现，大便水样，便常规无或偶见白细胞，可合并多脏器损害，本患儿为2岁10月男孩，目前为夏季，临床有腹泻及呕吐症状，注意本病可能，待观察病情，完善血常规、便常规、轮状病毒抗原检测等检查协诊。 

2.细菌性痢疾：一般有不洁饮食，可表现有高热、腹痛，脓血样便伴里急后重及呕吐表现，便常规可见白细胞及大量脓细胞，本患儿有发热及稀便，无脓血样便，无里急后重，待完善便常规后协诊。

诊治经过

诊断结果