主诉

女性,30岁,居民
反复右侧颌下肿痛3+年，复发加重5+天.

现病史

患者于3+年前开始，反复出现右侧颌下肿胀疼痛，以进食辛辣或酸性食物时诱发，可自行消退缓解，或口服消炎药物后好转。无畏寒发热、呼吸、吞咽困难等症状，不伴口角歪斜，无耳心疼痛等。5+天前再次出现右侧颌下肿痛，患者口服消炎药物后症状无缓解，症状逐渐加重，伴咽喉部吞咽疼痛，无畏寒、发热，呼吸、吞咽困难等症状，不伴口角歪斜，无耳心疼痛等。为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“急性颌下腺炎 颌下腺导管结石”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食一般，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：104/83mmHg
发育正常，营养中等，体型正力，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点，瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅，五官无畸形，眼睑无水肿，睑结膜红润，巩膜无黄染，无突眼，双侧瞳孔等大形圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏，眼球动度正常，无眼球震颤，口唇红润，伸舌居中；耳鼻咽喉详见专科情况；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音，颈静脉无充盈，肝颈征阴性；胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖区无抬举样搏动、无震颤，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线交点内侧0.5cm.叩心界不大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平坦，无胃肠型，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次∕分；肛门，直肠，外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。   专科情况：    耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧。    鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。    咽喉：口底右侧稍肿胀，右侧颌下腺导管口见脓性分泌物溢出，导管口可疑结石嵌顿。咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌充血肿胀，呈球形，杓会厌皱襞粘膜无充血，光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。    颈部：右侧颌下肿胀，皮温升高，右侧颌下腺肿大，触压痛明显，右侧颌下触及肿大淋巴结。颈部软，无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

我院门诊彩超示：右侧颌下腺管结石，右侧颌下腺长大伴周围淋巴结反应性增生。

初步诊断

1.右侧慢性颌下腺炎急性发作 2.右侧颌下腺导管结石伴感染

诊断依据

1.患者青年女性，起病隐匿，病程长，病情反复。 2.患者因：反复右侧颌下肿痛3+年，复发加重5+天。 3.查体：口底右侧稍肿胀，右侧颌下腺导管口见脓性分泌物溢出，导管口可疑结石嵌顿。咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌充血肿胀，呈球形，杓会厌皱襞粘膜无充血，光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。右侧颌下肿胀，皮温升高，右侧颌下腺肿大，触压痛明显，右侧颌下触及肿大淋巴结。颈部软，无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。 4.门诊彩超示：右侧颌下腺管结石，右侧颌下腺长大伴周围淋巴结反应性增生。

鉴别诊断

本病当与"颌下腺混合瘤"相鉴别，颌下腺混合瘤查体可见颌下扪及包块质较硬，边界清，活动度可，B超提示包块呈结节状改变，本例患者反复颌下肿痛3+年，复发加重5+天，彩超提示：右侧颌下腺管结石，右侧颌下腺长大伴周围淋巴结反应性增生。术后标本病检可最终确诊，由此二者可资鉴别。

诊治经过

入院后给予积极抗炎、消肿及对症治疗。取口底颌下腺导管开口处脓液送细菌培养。完善颈部CT检查，提示左侧颌下腺导管内多发结石。其中位于颌下腺导管开口处一枚较大结石堵塞。位于颌下腺腺体内段导管仍有结石堵塞。炎症基本控制后择期安排手术治疗。 全麻下行“右侧颌下腺探查切除+右侧颌下腺导管结石探查取出术” 术中所见：右侧颌下腺肿大，质地硬，大小4×4×6cm，与四边粘连较紧，腺体及导管内见多个豆渣样结石。导管内见脓性分泌物，导管炎症重，质脆。腺体及导管与舌神经粘连紧密。 手术过程：1.全麻成功后取平卧位垫肩，头偏健侧。2.作右侧下颌骨下沿1.5cm切口与下沿平行，使用电刀切开皮下组织深达颈阔肌深面，显示颌下腺包膜，解剖并保护面神经下颌缘支。3.沿包膜紧贴下颌骨下沿分离显示面动脉和面前静脉钳夹、切断、双重结扎，继续分离颌下腺至下颌舌骨肌后沿。4.从切口下沿紧贴包膜分离打开筋膜 显示颌下腺下沿、二腹肌联合腱，紧贴包膜向后上分离显示至颌下腺后极，分离颌外动脉近心端钳夹、切断、双重结扎。5.向后下提起颌下腺分离浅深叶至下颌舌骨肌深面沿导管分离到口底，解剖分离导管时导管断裂，导管质脆无法结扎。6.提起颌下腺显示舌神经分支切断、双重结扎，切除全部病灶标本病检。止血，冲洗术腔检查无残余病灶、无活动出血，置血浆引流管一根，分层关闭术腔，皮肤消毒后用可吸收缝线缝合。7.自右侧舌下襞切开探查并取除颌下腺导管口处结石，间断缝合伤口。术毕，手术中无并发症发生，出血10ml。 送检标本：右侧颌下腺　　

诊断结果

1.右侧慢性颌下腺炎急性发作 2.右侧颌下腺导管结石伴感染

涎腺导管或腺体内形成结石并引起一系列症状及病理变化时，称为涎石病，现为阻塞症该疾病不多见，中年男性发病率高。颌下腺涎石最为常见，腮腺次之，导管内的涎石较腮体内的涎石为多，大多以慢性炎症表现。少数病例可伴有胆道或尿路结石。 对于颌下腺导管结石反复引起颌下腺炎症者，需要手术治疗才能治愈，有条件的情况，可以采用涎腺内镜手术，从颌下腺导管开口处切开，逆行取出结石，炎症可治愈。传统的手术方式，则只有手术切开取石，或者手术切除病变的颌下腺。 对于此病例，因为颌下腺内多发结石，腺体内及导管内均有结石，故而采用手术切开取石，一并切除病灶颌下腺组织。 术中需要重点注意事项： 1.由于颌下腺长期炎症刺激，创面渗血严重、粘连紧密，故而增加手术难度。这种情况需要提前有预估。 2.术中面神经下颌缘支的解剖和保护，注意在颈阔肌深面解剖，远离下颌缘2cm切口。 3.术中彻底止血，特别是面动脉，需要注意结扎，避免术后致命性出血。 4.对于颌下腺导管的处理，最好予以结扎。实在不能结扎，可以旷置。