主诉

男性,74岁,农民
左大腿疼痛半年加重一周

现病史

患者半年前无明显诱因出现左侧大腿疼痛，未见明显红肿，当时未重视，后疼痛反复发作，一周前疼痛明显的加重，来我院门诊，检查左侧股骨正侧位片示：左股骨中下段转移性骨肿瘤可能性大，为进一步治疗收住入院，病程中患者无畏寒发热，无胸痛、气急，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，无头痛头晕，无肢体活动乏力，无下肢水肿，精神可，食纳睡眠可，大小便正常。

既往史

平素健康状况一般，否认糖尿病、高血压病病史。有胆囊切除手术史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：97次/分，R：18次/分，BP：130/65mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力测试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率97次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无明显的压痛。左侧大腿中段未见明显肿块，稍压痛，无明显红肿，左下肢运动感觉正常，余肢体运动感觉正常。

辅助检查

左侧股骨正侧位片示：左股骨中下段转移性骨肿瘤可能性大。 左股骨磁共振平扫：左股骨中下段异常信号及周围软组织肿块，左股骨中下段骨肿瘤。

初步诊断

左股骨中下段骨肿瘤

诊断依据

患者为老年男性，有明确的左大腿部位疼痛半年病史，主诉：左大腿疼痛半年加重一周，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无明显的压痛。左侧大腿中段未见明显肿块，稍压痛，无明显红肿，左下肢运动感觉正常，余肢体运动感觉正常。结合辅助检查：左侧股骨正侧位片示：左股骨中下段转移性骨肿瘤可能性大。左股骨磁共振平扫：左股骨中下段异常信号及周围软组织肿块，左股骨中下段骨肿瘤。故左股骨中下段骨肿瘤诊断明确。

鉴别诊断

骨软骨瘤：好发于股骨软骨内骨化的远端，向骨外生长形成骨性肿块，目前不考虑。 骨质增生：外伤等原因使股骨骨膜下形成血肿，血肿吸收后钙化、骨化，形成局限性骨质增生。患者无外伤，影像学表现不考虑。 血管瘤：股骨血管瘤多发于青少年，表现为生长缓慢的骨性肿块，在X线上除骨质破坏外，可见垂直状骨针。目前不考虑。

诊治经过

患者入院后予完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），术前检查无异常，相关术前检查无明显手术禁忌症，检查左侧股骨核磁共振示：左股骨中下段异常信号及周围软组织肿块，左股骨中下段骨肿瘤。考虑为恶性肿瘤可能性大，有手术指征，于入院后第五天在全麻下行左股骨中下段病灶刮除+植骨+内固定术手术，手术顺利，术后予头孢曲松2.0g，bid抗感染治疗，使用3天，术后24小时后无明显出血，使用那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗，术后病理为骨转移性恶性肿瘤，术后复查摄片：左股骨中下段骨肿瘤，行肿瘤刮除，植骨和内固定术后，现复查片示：内固定器在位。建议患者及家属进一步检查寻找原发肿瘤，但患者及家属拒绝进一步检查，要求出院。

诊断结果

左股骨中下段转移性骨肿瘤

骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的35~40倍。癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一，它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓衰竭等并发症，加速了病情的发展，严重影响了癌症患者的生存质量。骨转移性肿瘤的主要的临床症状为疼痛和病理性骨折，有时候症状早于原发肿瘤出现的症状。故对于骨骼部位的疼痛以及轻度外伤或者无明显的外伤出现的骨折，就需要排除是否有骨原发肿瘤或者转移性肿瘤的可能。一般情况下可以通过x线片ct或者核磁共振可以基本明确骨肿瘤，但是不能确定是良性还是恶性，也不能判断是原发性骨肿瘤还是转移性骨肿瘤。一般需要进行骨肿瘤的刮除+植骨+内固定手术治疗，并进行肿瘤的病理检查来进一步的明确肿瘤的性质以及来源。 本例患者为老年男性，主要症状就是左侧大腿部位疼痛有半年时间，拍片后考虑左侧股骨中下段有骨肿瘤，后续进行了核磁共振和CT的检查来进一步的明确了诊断，但是只能根据影像学的检查考虑是恶性肿瘤，但是不能确诊性质和肿瘤的来源，故在全麻下进行了左股骨中下段肿瘤刮除+植骨+内固定治疗，肿瘤组织送病理检查，病理结果为骨转移性恶性肿瘤，由于患者无原发部位的症状，故不能确定肿瘤的来源，建议进一步检查PET-CT来进一步明确，患者及家属拒绝进一步检查，自动出院了。 通过本病例，个人认为，对于中老年患者长时间的无诱因的疼痛，最好拍片或者ct核磁共振来进一步明确原因，排除是否有骨质异常或者肿瘤，以免漏诊。另外还需要病理检查来明确肿瘤的良恶性，通过PET-CT来进一步明确肿瘤的来源，是原发性骨肿瘤还是转移性骨肿瘤。