主诉

腰骶部疼痛伴左下肢麻木疼痛1年，加重1个月。

现病史

患者于1年前出现腰骶部疼痛伴左下肢疼痛麻木，未经系统诊治，口服双氯芬酸钠缓释片治疗，症状有所缓解，1个月前症状突然加重，今来我院就诊，门诊摄X线片示：腰5椎体2度滑脱。门诊以腰椎滑脱为诊断收入院治疗。病来无心悸气短、无胸腹痛、二便正常。

既往史

身体健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，已绝经，育有二子，无不良嗜好。

查体

T：36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被迫体位，步入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱：脊柱异常详见专科检查。 四肢正常。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左减弱，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：腰僵（+），腰5/骶1棘突、棘间压痛阳性，腰椎活动受限，左下肢放射性疼痛，左跟腱反射减弱，左股四头肌肌力V级，左踇抬肌力IV级。左直腿抬高实验阳性。

辅助检查

X线片示：腰5椎体2度滑脱。

初步诊断

腰5椎体滑脱症（2度）

诊断依据

1.病史：腰骶部疼痛伴左下肢麻木疼痛1年，加重1个月。 

2.查体：腰僵（+），腰5/骶1棘突、棘间压痛阳性，腰椎活动受限，左下肢放射性疼痛，左跟腱反射减弱，左股四头肌肌力V级，左踇抬肌力IV级。左直腿抬高实验阳性。 

3.影像学检查：X线片示：腰5椎体2度滑脱。

鉴别诊断

1.腰椎间盘突出症：症状与腰椎滑脱类似，可以通过影像学检查进行鉴别，该患影像学检查可明确诊断故可排除。 

2.椎管内肿瘤：临床表现如根性痛、感觉障碍、运动及反射异常、自主神经功能障碍（主要是膀胱和直肠功能障碍）。该患无故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、腰椎CT、肺CT），各项检查无明显异常，根据查体及影像学检查手术指征明确，于入院第4天全身麻醉下行腰5椎体滑脱切开椎板减压，复位、椎间融合、钉棒系统内固定手术治疗，术后给予注射用头孢唑林2.0日2次静点3天预防感染，局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点以消肿，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者做直腿抬高功能锻炼，术后患者症状明显缓解，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合，嘱其术后定期复查。术后4周可以佩戴硬质腰围下地活动。

诊断结果

腰5椎体滑脱症（2度）

腰椎滑脱由于关节突间连续性中断或延长引起椎体与椎弓根、横突和上关节突向前移位， 是临床上引起腰骶部疼痛的原因之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性6种。对于腰椎滑脱的患者可以先采取保守治疗，如果保守治疗无效或者出现症状加重就需要采取手术治疗。滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳定脊柱。 该患考虑为退行性腰椎滑脱，由于保守治疗效果不理想，症状加重，故采取手术治疗。术中采取切开将椎板切除减压，分别于L5、S1两侧椎弓根打入4枚直径6.5毫米椎弓根螺钉，撑开L5S1椎间隙，将间盘组织彻底清除，刮除终板见点状出血后，植入自体松质骨及Cage（椎间融合器），安装连接棒固定。冲洗后逐层缝合，术后定期换药，12天拆线见切口愈合良好。嘱其卧床，指导患者功能锻炼，术后4周佩戴硬质腰围下地活动。12周椎体融合后正常活动。