摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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闭合复位髓内钉固定治疗胫腓骨骨折

李风波骨科-创伤骨科 主治医师

更新时间:2021-08-17 15:52

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病例摘要

【基本信息】男,68岁

【发病原因】台阶上摔伤

【临床诊断】左胫腓骨骨折

【治疗方案】在硬膜外麻醉下行左胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】在硬膜外麻醉下行左胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术

【病案介绍】

主诉

男性,68岁,
摔伤致左小腿肿胀疼痛伴活动受限12小时入院

现病史

患者入院前12小时,台阶上摔伤,伤后立感左小腿疼痛、肿胀,活动受限,患者无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后就诊于当地卫生院,予以临时固定,后急来我院急诊就诊,急诊查左小腿正侧位X光片示:左胫腓骨骨折,骨折明显移位。急诊以“左胫腓骨骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来,神志清,精神可,体重无著变,大小便未解。

既往史

患者既往高血压病史20年,口服拜新同治疗,否认糖尿病、心脏病等病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术史和输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:75次/分,R:17次/分,BP:148/87mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,神志清,急性面容,自主体位,平车推入院,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,双侧乳房正常对称,无包块,无压痛。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率75次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常。 腹 部:腹部平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统:双下肢肌力5级,生理反射存在,病理征未引出。 专 科 情 况:左小腿肿胀,皮肤和粘膜无红肿及破损,左小腿中断压痛、叩击痛明显,可触及骨摩擦感,左小腿活动受限,左侧足趾活动及感觉无异常,左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

左小腿正侧位X光片及左小腿三维CT示:左胫腓骨骨折,骨折明显移位。

【诊治过程】

初步诊断

左胫腓骨骨折

诊断依据

1.患者入院前摔伤病史。 

2.查体:左小腿肿胀,皮肤和粘膜无红肿及破损,左小腿中断压痛、叩击痛明显,可触及骨摩擦感,左小腿活动受限,左侧足趾活动及感觉无异常,左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 3.影像学:左小腿正侧位X光片及左小腿三维CT示:左胫腓骨骨折,骨折明显移位。

鉴别诊断

患者外伤病史,查体以及影像学表现都符合左胫腓骨骨折诊断。

诊治经过

患者入院后完善术前相关检查,在局麻下行左跟骨骨牵引治疗,排除手术禁忌症,在硬膜外麻醉下行左胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术,手术顺利,术后安返病房,予以速碧林抗凝,头孢呋辛钠抗炎,甘油果糖消肿,帕瑞昔布缓解疼痛治疗。2天一次伤口换药。

诊断结果

左胫腓骨骨折

【分析总结】


胫腓骨骨折为胫骨短螺旋骨折,腓骨高位骨折,需要关注患者是否存在脚背麻木,踝背伸踇背伸力量。评估腓总神经是否损伤。患者胫骨螺旋骨折,小腿是外旋畸形,术前予以跟骨牵引维持,同时避免异常活动刺破皮肤,胫前皮下软组织少,容易形成内压疮,需要关注。患者无麻木,高位腓骨无需处理,胫骨骨折几乎为中段稍偏下,可以采用髓内钉固定避免对骨折断端切开,从而破坏软组织及血运。该髓内钉选择为施乐辉髓内钉,进针点为胫骨平台下5mm左右,开口后扩髓插入髓内钉,该髓内钉远端为磁导航技术进行锁定,相对比较简单。锁好远端后,安装拔出器,轻轻向近端打击,从而对骨折断端适当加压,然后锁定近端。术中需要精准测量髓内钉长度,尾端避免过长,尾端过长是术后膝前痛的常见原因。

病例来源:爱爱医

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