主诉

男性,68岁,
摔伤致左小腿肿胀疼痛伴活动受限12小时入院

现病史

患者入院前12小时，台阶上摔伤，伤后立感左小腿疼痛、肿胀，活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后就诊于当地卫生院，予以临时固定，后急来我院急诊就诊，急诊查左小腿正侧位X光片示：左胫腓骨骨折，骨折明显移位。急诊以“左胫腓骨骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往高血压病史20年，口服拜新同治疗，否认糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：75次/分，R：17次/分，BP：148/87mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳房正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率75次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：左小腿肿胀，皮肤和粘膜无红肿及破损，左小腿中断压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左小腿活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

左小腿正侧位X光片及左小腿三维CT示：左胫腓骨骨折，骨折明显移位。

初步诊断

左胫腓骨骨折

诊断依据

1.患者入院前摔伤病史。 

2.查体：左小腿肿胀，皮肤和粘膜无红肿及破损，左小腿中断压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左小腿活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 3.影像学：左小腿正侧位X光片及左小腿三维CT示：左胫腓骨骨折，骨折明显移位。

鉴别诊断

患者外伤病史，查体以及影像学表现都符合左胫腓骨骨折诊断。

诊治经过

患者入院后完善术前相关检查，在局麻下行左跟骨骨牵引治疗，排除手术禁忌症，在硬膜外麻醉下行左胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术，手术顺利，术后安返病房，予以速碧林抗凝，头孢呋辛钠抗炎，甘油果糖消肿，帕瑞昔布缓解疼痛治疗。2天一次伤口换药。

诊断结果

左胫腓骨骨折

胫腓骨骨折为胫骨短螺旋骨折，腓骨高位骨折，需要关注患者是否存在脚背麻木，踝背伸踇背伸力量。评估腓总神经是否损伤。患者胫骨螺旋骨折，小腿是外旋畸形，术前予以跟骨牵引维持，同时避免异常活动刺破皮肤，胫前皮下软组织少，容易形成内压疮，需要关注。患者无麻木，高位腓骨无需处理，胫骨骨折几乎为中段稍偏下，可以采用髓内钉固定避免对骨折断端切开，从而破坏软组织及血运。该髓内钉选择为施乐辉髓内钉，进针点为胫骨平台下5mm左右，开口后扩髓插入髓内钉，该髓内钉远端为磁导航技术进行锁定，相对比较简单。锁好远端后，安装拔出器，轻轻向近端打击，从而对骨折断端适当加压，然后锁定近端。术中需要精准测量髓内钉长度，尾端避免过长，尾端过长是术后膝前痛的常见原因。