主诉

男性,36岁,
车祸伤致右小腿肿胀、疼痛伴活动受限9小时入院

现病史

患者入院前9小时，因车祸致伤，伤后立感右侧小腿疼痛、肿胀，活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后就诊于当地医院，予以下肢托固定，后急来我院急诊就诊，急诊查右小腿正侧位X光片及CT示：右胫腓骨骨折，骨折明显移位。急诊以“右胫腓骨骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：76次/分，R：16次/分，BP：122/78mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳房正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：左下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧小腿压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧小腿肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

右侧小腿X光片及CT：右胫腓骨骨折，骨折明显移位。

初步诊断

右胫腓骨骨折

诊断依据

1.患者入院前车祸伤病史。 

2.查体：右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧小腿压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧

小腿肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 

3.影像学：右侧小腿X光片及CT：右胫腓骨骨折，骨折明显移位。

鉴别诊断

病理性骨折：多为轻微外力致伤，既往可存在局部疼痛不适，影像学表现为局部骨破坏表现。根据患者影像学及病史，不考虑病理性骨折。

诊治经过

患者入院后完善相关入院检查，予以跟骨骨牵引治疗，帕瑞昔布及甘油果糖对症止痛消肿；术前检查未见明显手术禁忌症，在神经阻滞麻醉下行右胫骨骨折切开复位钢板内固定术，手术顺利，术后安返病房，予以头孢呋辛钠抗炎预防感染，依诺肝素抗凝，甘油果糖及帕瑞昔布消肿止痛治疗，定期伤口换药，两周左右伤口愈合后拆线。

诊断结果

右胫腓骨骨折

胫腓骨骨折是骨科临床常见的骨折，该例患者为胫腓骨中下段粉碎性骨折，胫腓骨骨折在同一水平，直接暴力导致。骨折早期行跟骨牵引可以维持小腿力线，缓解小腿活动导致的疼痛，由于为双骨折早期用消肿药物，关注皮肤软组织情况。腓骨骨折部位在下胫腓联合上6cm以上，可以不做处理。胫骨骨折切开内踝及骨折断端，可以看到胫骨蝶形骨块，复位后用克氏针临时将蝶形骨块与骨折远近端进行固定。自内踝向近端插入钢板，近端不做切开，贴附满意后打入螺钉。胫腓骨骨折尽量切口太大，采用mipo技术减少对血运的影响，胫腓骨双骨折术前注意小腿肿胀情况，观察软组织情况，如果软组织条件不佳可以采用外固定支架固定。