中年女性咳嗽咳痰伴胸痛，不一样的肺炎
周人杰内科-普通内科 主治医师
更新时间：2022-04-07 08:18
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病例摘要
【基本信息】女，30岁，事业单位职工
【发病原因】病因不明
【临床诊断】肺炎， 肺栓塞
【治疗方案】莫西沙星抗感染治疗+予利伐沙班抗凝治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】肺炎， 肺栓塞
【病案介绍】
现病史
15天前出现咳嗽，咳痰，痰中带血，无发热，无胸痛，无喘憋及呼吸困难，家中自服阿莫西林等药物治疗，症状无明显好转，昨日起自觉咳嗽加重，伴少量咳血，伴右侧胸痛，咳嗽及呼吸时疼痛加重，于当地人民医院行胸部CT示右下肺炎症表现，以“肺炎”收入我院住院治疗
既往史
既往体健，无慢性病史，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史
个人史
生活规律，无吸烟饮酒史，无毒物接触，月经不规律，无遗传病史
查体
T：36.8℃，P：114次/分，R：20次/分，BP：114/80mmHg
青年女性，发育正常，神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未有干湿性啰音，心率114次/分，未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
肺CT：右肺炎，右侧胸膜肥厚，心电图：窦性心率，T波改变，
crp:193.5mg/L，WBC:12.6 10^9/L 中性粒细胞百分比78.3%，D-二聚体0.6ug/ml
【诊治过程】
初步诊断
肺炎
诊断依据
患者咳嗽咳痰胸痛为主要临床表现，肺CT示右肺炎，血常规示白细胞增多，C反应蛋白增快，提示感染较重，故考虑肺炎。
鉴别诊断
肺结核：可出现咳嗽咳血，多合并低热，盗汗，消瘦等情况，该患者ct表现与典型肺结核不相符，需进一步鉴别
肺栓塞：患者可出现咳血，胸痛，心率增快，患者表现有类似情况，需进一步完善血气分析，心脏彩超，必要时可行强化CT明确诊断。
诊治经过
患者入院后给予哌拉西林他唑巴坦，左氧氟沙星抗感染治疗，奈普生对症止痛，治疗前2天自觉咳嗽咳痰减轻，胸痛减轻，血气分析，下肢血管彩超正常。心脏彩超见肺动脉瓣少量反流，血沉58mm/h,结核抗体弱阳性。但自入院第三天始觉症状无明显缓解，胸痛加重，仍有咳嗽咳痰，且痰中带血，且出现发热，体温升至38.4摄氏度，因患者不排除结核，行结核菌素实验，结果阴性，考虑当前抗感染效果不佳，换用莫西沙星抗感染治疗。换用莫西沙星后患者症状明显减轻，咳嗽及胸痛逐渐减轻，复查白细胞正常，crp降至65.9mg/L，但D-二聚体仍高，1.73ug/ml，考虑可能感染尚未控制，继续抗感染治疗。治疗14天后，患者再次出现咳血，复查crp2.6mg/L，白细胞10.9 10^9/L,D二聚体0.99ug/ml，患者目前表现不能完全用肺炎解释，追问病史，患者进两月因月经不规律一直服用避孕药物，考虑肺栓塞可能，行强化CT是右肺动脉主干及右肺下叶动脉分支栓塞，给予利伐沙班抗凝治疗。
诊断结果
肺炎，
肺栓塞
【分析总结】
该病人为年轻女性，以咳嗽咳痰胸痛为主要表现，肺CT示肺炎，白细胞及C反应蛋白增快，根据临床表现，从常见病考虑病人肺炎，但同时留有疑点，一是病人肺CT炎症位置，为右肺下叶，不是常见感染好发部位，二是病人出现痰中带血和咯血，尤其是在抗感染治疗有效，咳嗽胸痛明显减轻情况下仍有咳血；与感染不符，三是D二聚体反复升高，初始D二聚体升高可考虑炎症反应较重，但后期感染症状消失后D二聚体仍高，与病情变化不符。
临床上常见咳血原因有肺炎，肺结核，肺癌，肺栓塞等。根据患者临床表现及辅助检查结果，患者结核菌素实验阴性，肺CT局限于右肺下叶，不是结核好发部位，且周围无卫星灶，无坏死，无结节等多形态表现，故排除肺结核，肺CT亦无肺癌表现，结合病人服用避孕药物史，及D二聚体反复升高，虽然血气分析，血管彩超正常，心脏彩超未见三尖瓣反流及肺动脉高压，再次对患者肺CT阅片，发现患者肺部炎症表现基底部宽，往上逐渐缩窄，类似楔形影，故仍考虑不排除肺栓塞，最终行肺动脉强化CT，证实患者右肺动脉栓塞。
该患者为年轻女性，没有长期卧床，或手术后病史，不容易联想到肺栓塞的危险因素，先入为主考虑为肺炎，同时病史采集不详，忽略了服用避孕药的病史，导致没能第一时间发现患者致病原因。
病例来源：爱爱医
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