摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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晚期上颌窦癌根治+股前外侧皮瓣转移修复的病例报道

朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师

更新时间:2022-09-07 14:19

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病例摘要

【基本信息】女,76岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】右侧上颌窦基底细胞癌(T4bN0M0)

【治疗方案】全麻下行上颌骨全切+右侧眶内容物切除+右侧颈部淋巴结清扫术+脑脊液漏修补术+游离皮瓣切取移植术+气管切开术

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】全麻下行上颌骨全切+右侧眶内容物切除+右侧颈部淋巴结清扫术+脑脊液漏修补术+游离皮瓣切取移植术+气管切开术

【病案介绍】

主诉

发现右面部包块进行性长大伴持续性鼻阻4+年

现病史

患者于4+年前无明显诱因,开始出现右下睑近鼻根部一“花生米”大小样包块,伴右鼻塞,通气不畅,鼻根部胀痛不适,不伴鼻流脓涕,倒吸涕、鼻痒,包块无疼痛、压痛、红肿、皮温增高,包块位置固定,质硬,无发热、寒颤,不伴眼部疼痛,视力下降,视力受损,患者自行用手扣除包块后出现伤口流血、流脓、痒痛、肿胀,自行予以“消炎药”外敷伤口后上述症状无缓解,此后上述症状持续发作,包块进行性长大,范围扩大,压迫眼睛,出现右眼视力下降,视野受限,于3年前于成都市第二人民医院就诊,行病检示:皮肤基底细胞癌(家属口述,未见报告),予以光冻凝治疗(具体不详),建议患者行手术治疗,但患者拒绝。其后患者鼻阻、鼻根部胀痛症状持续加重,包块持续增大,累及右眼、右鼻部、右颌面部及硬腭,逐渐出现右眼视力丧失,左眼视野受限,左鼻堵塞,嗅觉障碍,无鼻出血、涕血、听力下降,发病后未就医,为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“鼻窦肿瘤?”收入院,入院症见:患者右面部一巨大肿块,范围累及右眼眶、鼻根部、右颌面部,压迫右眼眶,眼眶变形,眼球不可见,右眼无光感,鼻根部畸形、隆起,左眼视野受限,鼻不通气,舌质红,舌苔薄白,脉浮数。患者自发病以来精神状态一般,饮食一般,睡眠欠佳,体重减轻,小便正常,大便正常。

既往史

既往4年前因摔伤致右髋部骨折于我院康复部治疗好转后出院。否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:70次/分,R:19次/分,BP:178/86mmHg
发育正常,营养良好,正常面容,表情淡漠,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。右眼畸形,眼球不可见,瞳孔无法窥视,左眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列义牙-1-。胸廓:正常。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率70次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜混浊,标志形态欠清楚,乳突区无红肿压痛,咽鼓管无法窥及。          鼻:外鼻畸形歪斜,鼻根部包块隆起,右侧鼻腔新生物堵塞,表面光滑,未见渗血、渗液,鼻中隔受压左偏严重,左侧鼻道几近闭塞,鼻腔内情况不明。          咽喉:咽部粘膜充血,软腭正常,硬腭见两大小范围约2*2cm包块,表面光滑,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无充血。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,未见明显新生物,喉室无明显狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。         颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下淋巴结未扪及肿大,气管居中, 甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结未扪及肿大,颈部深淋巴结未扪及肿大。          面部:右面部见一巨大肿块,大小约7*5cm,质地硬,推之不动,与周围组织分界欠清楚,肿块范围累及右眼眶、鼻根部及左侧鼻旁、右颌面部,右眼眶变形,眼球不可见,右眼无光感,眼眶内糜烂,见黄色脓性分泌物,鼻根部畸形,左眼视野受限。

辅助检查

我院门诊CT:右侧副鼻窦窦腔、鼻道、颌面部肿块,伴颌面部多发骨质破坏,考虑肿瘤可能,请结合临床。

【诊治过程】

初步诊断

右侧鼻腔、鼻窦新生物:性质待查。

诊断依据

1.患者老年女性,病程长。 

2.患者因“发现右面部包块进行性长大伴持续性鼻阻4+年”入院, 

3.查体:外鼻畸形歪斜,鼻根部包块隆起,右侧鼻腔新生物堵塞,表面光滑,未见渗血、渗液,鼻中隔受压左偏严重,左侧鼻道几近闭塞,鼻腔内情况不明。右面部见一巨大肿块,大小约7*5cm,质地硬,推之不动,与周围组织分界欠清楚,肿块范围累及右眼眶、鼻根部及左侧鼻旁、右颌面部,右眼眶变形,眼球不可见,右眼无光感,眼眶内糜烂,见黄色脓性分泌物,鼻根部畸形,左眼视野受限。 

4.辅查:我院门诊CT2019.07.30:右侧副鼻窦窦腔、鼻道、颌面部肿块,伴颌面部多发骨质破坏,考虑肿瘤可能,请结合临床。

鉴别诊断

本病当与"鼻息肉、鼻腔乳头状瘤"相鉴别,鼻息肉是指鼻内光滑柔软、状如葡萄或荔枝肉样的赘生物,本病常并发于鼻渊、鼻鼽等鼻病,由此可鉴别,病检可明确诊断。

诊治经过

入院后完善病理活检提示:基底细胞癌。目前患者右侧鼻腔鼻窦肿瘤范围很大,右侧眼球已经破坏,目前只有挽救性手术切除的可能。单纯的放疗、化疗,这么大的肿瘤负荷均不可能消退。术后的创面拟使用钛网联合股前外侧皮瓣修复。 于全麻下行上颌骨全切+右侧眶内容物切除+右侧颈部淋巴结清扫术+脑脊液漏修补术+游离皮瓣切取移植术+气管切开术 。 术中所见:右侧眼球萎缩突出,无光感,右下眼睑皮肤、右上颌窦皮肤、左侧内眦皮肤均为肿瘤侵蚀,局部部分溃破,右侧硬腭骨质破坏,无破溃,右上颌窦各壁骨质均破坏,外侧侵犯颞下窝及翼鄂窝,上方侵犯框内,包括框内容物,并侵犯及前颅底,侵犯范围3x3cm,硬脑膜均被侵蚀,向下侵蚀硬腭骨质,右侧上牙槽骨,向后到后鼻孔边缘。右侧颈部多发淋巴结肿大,表面光滑,与周围组织无粘连。 手术过程:

1.全麻成功后,常规消毒铺巾。

2.垫肩,局部皮肤术区皮肤1‰肾上腺素浸润,作右侧扩大上颌骨切除皮肤切口,翻起皮瓣暴露右眼眶、右上颌骨,上至眉弓,左侧至内眦,后至颧弓中外1/3,下至右上牙槽、上颌骨结节。

3.用骨凿、上颌骨钳分离切断眶外侧壁、上颌骨鼻突、右上颌骨结节、右侧硬腭,松解取下右上颌骨及眼眶病变组织,止血。

4.清除残留病灶,冲洗术腔,取切缘送冰冻病检,病检回示切缘阳性,扩大切除切缘,再次送术中冰冻病检,结果示除左侧内眦及后鼻孔切缘阳性外其余均为阴性,冲洗术腔备用。

5.作左侧股前外侧带血管肌皮瓣12x8cm,关闭取皮创口,制备皮瓣。

6.制作术区移植血管床,制备面动脉、颈外静脉作吻合准备。

7.将左侧股前外侧带血管肌皮瓣植入术腔,缝线固定,做血管吻合,用8-0无创血管线吻合血管,移植成功,皮瓣成活。

8.置入胃管,固定。

9.3-0可吸收缝线分层关闭术腔,修复上颌窦、硬腭及颜面部缺损,取右侧颞肌筋膜修补硬脑膜,做右侧I、II、III区颈部淋巴结清扫,送病检,阴性,缝线关闭切口,安置血浆引流管,右侧颈部、右上颌窦、右眼眶、右颞肌筋膜区各1根。

10.切管切开,更换气管套管。

11.术毕,术中出血约800ml,术中无并发症发生,标本送病检。

诊断结果

右侧上颌窦基底细胞癌(T4bN0M0)

【分析总结】


上颌窦恶性肿瘤也是耳鼻喉科临床上常见疾病,对于肿瘤的治疗,易早发现、早手术,术后愈合才会更好。 此病人,由于病程时间已达4年,早期诊断明确的时候,由于各种原因,放弃治疗,错过了最佳的治疗时机。目前到了肿瘤晚期,已出现眼球破坏,出现颅底破坏,唯有挽救性手术彻底切除才有可能治愈。在肿瘤切除的同时,要设计好修复方法,以改善患者的术后生活质量。 此病人术中的注意事项:

1.作为手术的治疗原则,首先第一步就是彻底切除。从目前范围来看,肿瘤范围相当的大,术中切除难度也蛮大的。结合术中的切缘冰冻,予以切除彻底。 

2.肿瘤的修复手段。创面的巨大缺损,采用了颞肌筋膜修复脑膜,采用了钛网之间修复上颌骨创面,使用股前外侧皮瓣修复创面软组织缺损。 

3.有条件也可以使用腓骨行上颌骨骨性修复。

4.术后辅助放疗。

病例来源:爱爱医

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解瑞连 妇产科综合医师

已经学习

闫金花 耳鼻咽喉头颈科主治医师

学习了,病例典型,谢谢分享

牛玉敏 妇产科综合主管护师

已学习

刘爱军 急诊科护师

已学习

侯富财 耳鼻咽喉头颈科主治医师

好病例,先进的手术治疗。

王志亮 普通内科医师

学习了

高小峰 中医内科主治医师

学习了

马小明 普通内科医师

已学习

刘新清 药剂科药师

已学习