摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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刀刺伤休克患者的麻醉一例

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-08-23 11:05

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病例摘要

【基本信息】男,42岁,无

【发病原因】刀刺中右肋弓下缘部

【临床诊断】腹部刀刺伤, 肝损伤,失血性休克

【治疗方案】拟一边抗休克同时一边行气管插管全麻下剖腹探查术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】气管插管全麻下剖腹探查术

【病案介绍】

主诉

男性,42岁,无
右肋弓下缘刀刺伤半小时

现病史

患者诉半小时前因***刺中右肋弓下缘部,当即出血较多,患者自行按压伤口止血,效果不佳,急拨打120急送入院,急诊以腹部刀刺伤收入院。受伤以来,患者精神一般,未饮食,无四肢湿冷、无意识障碍,无大小便失禁,无心慌及呼吸困难等。

既往史

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史。

查体

T:36.3℃,P:118次/分,R:23次/分,BP:80/40mmHg
神清,头面部无异常,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,颈软伸舌居中,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音清,律齐,各瓣膜区未闻及杂音及异常心音,腹肌紧张,右肋弓下缘见一梭形伤口,可见明显活动性出血,出血量较多,右上腹压痛,无明显反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,脊柱无畸形,四肢活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:被动**,推车入院,痛苦貌,腹肌紧张,右肋弓下缘见一梭形伤口,可见明显活动性出血,出血量较多,右上腹压痛,无明显反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,脊柱无畸形,四肢活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

凝血全套:凝血酶原时间(PT) 13.80 s、国际标准化比值(INR) 1.16、活化部分凝血活酶时间(APTT) 31.20 s、凝血酶时间(TT) 9.80 s、纤维蛋白原(Fbg) 3.28 g/L、D-二聚体(D-Dimer) 0.61 mg/L,感染三项w:超敏C反应蛋白w(hs-crp) >5.0 mg/L、C—反应蛋白w(CRP) 105.36 mg/L、降钙素原w(pct) 0.70 ng/ml,血沉:红细胞沉降率(ESR) 22 mm/h,血脂:甘油三酯(TG) 1.41 mmol/L、总胆固醇(CHOL) 2.96 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 0.93 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 1.58 mmol/L、载脂蛋白AⅠ(ApoAⅠ) 0.97 g/L、载脂蛋白B(ApoB) 0.63 g/L、脂蛋白a(LP(a)) 103 mg/L,血糖测定:葡萄糖(GLU) 8.69 mmol/L,心肌酶谱:肌酸激酶(CK) 913 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB) 25 U/L、乳酸脱氢酶(LDH) 318 U/L、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 202 U/L,肾功能:尿素(BUN) 3.16 mmol/L、肌酐(CREA) 51.1 umol/L、尿酸(UA) 158.3 umol/L、二氧化碳结合率(CO2) 23.0 mmol/L、β2微球蛋白(b2mG) 0.71 mg/L、胱抑素C(Cys-c) 0.69 mg/L,肝功能:总胆红素(TBIL) 11.8 umol/L、直接胆红素(DBIL) 4.3 umol/L、间接胆红素(IDBIL) 7.5 umol/L、谷草转氨酶(AST) 554 U/L、谷丙转氨酶(ALT) 546 U/L、谷草/谷丙(AST/ALT) 1.0、碱性磷酸酶(ALP) 62 U/L、谷氨酰转移酶(GGT) 70 U/L、总胆汁酸(TBA) 1.5 umol/L、5-核苷酸酶(5-NT) 4 U/L、总蛋白(TP) 56.2 g/L、白蛋白(ALB) 29.7 g/L、球蛋白(GLO) 26.5 g/L、白球比(A/G) 1.12、前白蛋白(PA) 207 mg/L,电解质:钾(K) 4.27 mmol/L、钠(Na) 130.1 mmol/L、氯(CL) 97.6 mmol/L、总钙(Ca) 2.12 mmol/L、镁(Mg) 0.62 mmol/L、磷(P) 0.81 mmol/L,血常规:白细胞(WBC) 18.2×10^9/L、红细胞(RBC) 3.28×10^12/L、血红蛋白(HGB) 97 g/L、血小板(PLT) 153×10^9/L、红细胞压积(HCT) 27.9 %、平均血红蛋白量(MCH) 30 pg、平均血红蛋白浓度(MCHC) 349 g/L、红细胞平均体积(MCV) 85.1 fl、红细胞分布宽度(RDW-SD) 39.60 fl、红细胞变异系数(RDW-CV) 12.50 %、中性细胞数(NEUT) 15.91×10^9/L、中性细胞比率(NEUT%) 87.40 %、淋巴细胞数(LYM) 0.49×10^9/L、淋巴细胞比率(LYM%) 2.70 %、单核细胞数(MONO) 1.79×10^9/L、单核细胞比率(MONO%) 9.80 %、嗜酸性粒细胞(EO) 0.00×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率(EO%) 0.00 %、嗜碱性粒细胞(BASO) 0.02×10^9/L、嗜碱性粒细胞比率(BASO%) 0.10 %、血小板压积(PCT) 0.15 %、平均血小板体积(MPV) 9.70 fl、血小板分布宽度(PDW) 16.10 fl、大血小板数目(P-LCC) 36.00×10^9/L、大型血小板比率(P-LCR’) 23.40 %,B型钠尿肽前体(BNP):B-钠尿肽前体(NT-BNP) 118.00 pg/ml。

【诊治过程】

初步诊断

腹部刀刺伤,肝脏穿刺伤? 空腔脏器穿刺伤? 失血性休克? 腹腔脏器及血管损伤待排

诊断依据

1.右肋弓下缘刀刺伤半小时。

2.自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史。

3.查体:被动**,推车入院,痛苦貌,腹肌紧张,右肋弓下缘见一梭形伤口,可见明显活动性出血,出血量较多,右上腹压痛,无明显反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,脊柱无畸形,四肢活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。

鉴别诊断

刀刺伤明显,需排除腹腔脏器及血管等损伤

诊治经过

诊疗计划:

1.完善术前相关准备;

2.行急诊剖腹探查术;

3.向上级医师汇报病情;向病人及家属交待病情,告病重。 麻醉前访视:42岁男性因刀刺伤急诊入室,急性贫血痛苦貌,BP80/40mmHg,HR118bpm,毛细血管充盈时间延长(2.5s),右肋弓下缘见一梭形伤口,可见明显活动性出血,疑肝脏损伤,拟一边抗休克同时一边行气管插管全麻下剖腹探查术。 麻醉简要经过:入室立即开放周围静脉(贵要静脉)一条,输注平衡液1000毫升,置粗胃管,超声引导下桡动脉穿刺测实时血压,快速静脉诱导(长托宁0.2mg,**25ug,依托咪酯乳剂16mg,顺式阿曲库铵14mg)后压迫环状软骨法行可视喉镜气管插管,套囊充气接麻醉机行控制呼吸,超声引导下右颈内静脉穿刺置管输液与测压,术中监测CVP及血气分析,术中输注羟乙基淀粉1000ml,平衡盐3000ml,术者止血后输注去白细胞红细胞2U及血浆200ml,术毕患者生命体征平稳,带气管导管回ICU,6小时后患者苏醒,拔除气管导管。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过:术前探查皮肤伤口见伤口呈不规则性裂口,伤道深,探查可进腹腔,可触及肝裂口。麻醉成功后,患者取仰卧位,垫右肩,取右肋缘下斜行切口,长约20cm,依次解剖进腹,探查见,肝VI段膈面可见一不规则裂口,长约5cm,深约8cm,伴活动性出血,右膈下及肝肾间隙可见大量血液及血凝块。先纱布填塞止血,再离断肝圆韧带及镰状韧带,再切断肝右三角韧带、冠状韧带及肝肾韧带,游离出肝右叶,可将肝裂口完全握于手中为佳,沿肝创道劈开肝实质,向其深处探查,遇肝创面明显出血处行缝扎止血,至最深处发现肝中静脉远端一不规则裂口,出血凶猛;阻断肝门,显露出肝中静脉损伤处,用血管缝线缝合损伤血管止血,松开阻断后发现止血效果欠佳,止血不满意,遂决定行肝创面U型缝合加压止血处理,最后肝创面用大网膜覆盖后缝合捆扎后止血满意。修补缝合侧腹膜破口。置右肝下及膈下引流管各一根,分别另作切口引出,术野喷洒赛必妥放粘连,清点器械无误缝合腹部切口。腹腔内残留积血及术中出血共计2000ml。术中阻断肝门10分钟。 再于皮肤伤口处沿创道切开皮肤,清理皮下血肿,检查发现一肋弓血管性出血,给予缝扎止血后,行创面止血后修补缝合离断的肌肉组织,逐层缝合至皮肤。术后病人入ICU监护、治疗。 术后吸氧,心电监测,保持腹腔引流管引流通畅。给予抗炎(头孢美唑钠),护胃(奥美拉唑),止血(白眉蛇毒血凝酶),补液,支持治疗及注射破伤风抗毒素1500IU。术后12天痊愈出院。

诊断结果

腹部刀刺伤, 肝损伤,失血性休克

【分析总结】


1.这是一创伤患者手术的麻醉病例。 

2.任何创伤都伴有失血,失血量与创伤的类型和程度有关;该患者腹部刀刺伤失血性休克诊断明确,但需要紧急剖腹探查止血,麻醉选择取决于患者身体状况,术式,对某些**是否存在禁忌及麻醉医师的经验及理论水平等,休克患者首选全身麻醉,全身麻醉后进行气管插管和控制呼吸时最安全的麻醉选择。腹部创伤患者伴出血者,治疗越早越好,初步改善休克状态,尽快输注平衡盐液和**,立即气管内全麻下手术,止血后补充全血或红细胞血浆,必要时输注血小板冷沉淀等。对于肝脏手术,还应注意禁用肝损害药物,最大限度减少麻醉性镇痛药物和吸入**对肝功能的影响。 

3.本例刀刺伤患者入室时失血性休克,初步改善休克状态后立即剖腹探查止血,术中监测EKG 、HR 、SPO2 、实时血压,CVP,血气分析,麻醉深度等,输注平衡盐液及**,止血后输注去白细胞浓缩红细胞及血浆,值得一提的是本例患者禁食禁饮不满意,入室前放置粗胃管,静脉诱导后结合压迫环状软骨法(sellick maneuver)进行插管,术毕未拔管,送入ICU待苏醒后慎重拔管,避免了呕吐误吸等风险,此类患者,一般只需浅全麻结合肌松药即可完成,但镇痛镇静必须完善。

病例来源:爱爱医

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