主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

凝血全套：凝血酶原时间(PT) 13.80 s、国际标准化比值(INR) 1.16、活化部分凝血活酶时间(APTT) 31.20 s、凝血酶时间(TT) 9.80 s、纤维蛋白原(Fbg) 3.28 g/L、D-二聚体(D-Dimer) 0.61 mg/L，感染三项w：超敏C反应蛋白w(hs-crp) >5.0 mg/L、C—反应蛋白w(CRP) 105.36 mg/L、降钙素原w(pct) 0.70 ng/ml，血沉：红细胞沉降率(ESR) 22 mm/h，血脂：甘油三酯(TG) 1.41 mmol/L、总胆固醇(CHOL) 2.96 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 0.93 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 1.58 mmol/L、载脂蛋白AⅠ(ApoAⅠ) 0.97 g/L、载脂蛋白B(ApoB) 0.63 g/L、脂蛋白a(LP(a)) 103 mg/L，血糖测定：葡萄糖(GLU) 8.69 mmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶(CK) 913 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB) 25 U/L、乳酸脱氢酶(LDH) 318 U/L、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 202 U/L，肾功能：尿素(BUN) 3.16 mmol/L、肌酐(CREA) 51.1 umol/L、尿酸(UA) 158.3 umol/L、二氧化碳结合率(CO2) 23.0 mmol/L、β2微球蛋白(b2mG) 0.71 mg/L、胱抑素C(Cys-c) 0.69 mg/L，肝功能：总胆红素(TBIL) 11.8 umol/L、直接胆红素(DBIL) 4.3 umol/L、间接胆红素(IDBIL) 7.5 umol/L、谷草转氨酶(AST) 554 U/L、谷丙转氨酶(ALT) 546 U/L、谷草/谷丙(AST/ALT) 1.0、碱性磷酸酶(ALP) 62 U/L、谷氨酰转移酶(GGT) 70 U/L、总胆汁酸(TBA) 1.5 umol/L、5-核苷酸酶(5-NT) 4 U/L、总蛋白(TP) 56.2 g/L、白蛋白(ALB) 29.7 g/L、球蛋白(GLO) 26.5 g/L、白球比(A/G) 1.12、前白蛋白(PA) 207 mg/L，电解质：钾(K) 4.27 mmol/L、钠(Na) 130.1 mmol/L、氯(CL) 97.6 mmol/L、总钙(Ca) 2.12 mmol/L、镁(Mg) 0.62 mmol/L、磷(P) 0.81 mmol/L，血常规：白细胞(WBC) 18.2×10^9/L、红细胞(RBC) 3.28×10^12/L、血红蛋白(HGB) 97 g/L、血小板(PLT) 153×10^9/L、红细胞压积(HCT) 27.9 %、平均血红蛋白量(MCH) 30 pg、平均血红蛋白浓度(MCHC) 349 g/L、红细胞平均体积(MCV) 85.1 fl、红细胞分布宽度(RDW-SD) 39.60 fl、红细胞变异系数(RDW-CV) 12.50 %、中性细胞数(NEUT) 15.91×10^9/L、中性细胞比率(NEUT%) 87.40 %、淋巴细胞数(LYM) 0.49×10^9/L、淋巴细胞比率(LYM%) 2.70 %、单核细胞数(MONO) 1.79×10^9/L、单核细胞比率(MONO%) 9.80 %、嗜酸性粒细胞(EO) 0.00×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率(EO%) 0.00 %、嗜碱性粒细胞(BASO) 0.02×10^9/L、嗜碱性粒细胞比率(BASO%) 0.10 %、血小板压积(PCT) 0.15 %、平均血小板体积(MPV) 9.70 fl、血小板分布宽度(PDW) 16.10 fl、大血小板数目(P-LCC) 36.00×10^9/L、大型血小板比率(P-LCR’) 23.40 %，B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体(NT-BNP) 118.00 pg/ml。

初步诊断

诊断依据

1.右肋弓下缘刀刺伤半小时。

2.自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史。

3.查体：被动**，推车入院，痛苦貌，腹肌紧张，右肋弓下缘见一梭形伤口，可见明显活动性出血，出血量较多，右上腹压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善术前相关准备；

2.行急诊剖腹探查术；

3.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情，告病重。 麻醉前访视：42岁男性因刀刺伤急诊入室，急性贫血痛苦貌，BP80/40mmHg，HR118bpm，毛细血管充盈时间延长（2.5s），右肋弓下缘见一梭形伤口，可见明显活动性出血，疑肝脏损伤，拟一边抗休克同时一边行气管插管全麻下剖腹探查术。 麻醉简要经过：入室立即开放周围静脉（贵要静脉）一条，输注平衡液1000毫升，置粗胃管，超声引导下桡动脉穿刺测实时血压，快速静脉诱导（长托宁0.2mg，**25ug，依托咪酯乳剂16mg，顺式阿曲库铵14mg）后压迫环状软骨法行可视喉镜气管插管，套囊充气接麻醉机行控制呼吸，超声引导下右颈内静脉穿刺置管输液与测压，术中监测CVP及血气分析，术中输注羟乙基淀粉1000ml，平衡盐3000ml，术者止血后输注去白细胞红细胞2U及血浆200ml，术毕患者生命体征平稳，带气管导管回ICU，6小时后患者苏醒，拔除气管导管。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过：术前探查皮肤伤口见伤口呈不规则性裂口，伤道深，探查可进腹腔，可触及肝裂口。麻醉成功后，患者取仰卧位，垫右肩，取右肋缘下斜行切口，长约20cm，依次解剖进腹，探查见，肝VI段膈面可见一不规则裂口，长约5cm，深约8cm，伴活动性出血，右膈下及肝肾间隙可见大量血液及血凝块。先纱布填塞止血，再离断肝圆韧带及镰状韧带，再切断肝右三角韧带、冠状韧带及肝肾韧带，游离出肝右叶，可将肝裂口完全握于手中为佳，沿肝创道劈开肝实质，向其深处探查，遇肝创面明显出血处行缝扎止血，至最深处发现肝中静脉远端一不规则裂口，出血凶猛；阻断肝门，显露出肝中静脉损伤处，用血管缝线缝合损伤血管止血，松开阻断后发现止血效果欠佳，止血不满意，遂决定行肝创面U型缝合加压止血处理，最后肝创面用大网膜覆盖后缝合捆扎后止血满意。修补缝合侧腹膜破口。置右肝下及膈下引流管各一根，分别另作切口引出，术野喷洒赛必妥放粘连，清点器械无误缝合腹部切口。腹腔内残留积血及术中出血共计2000ml。术中阻断肝门10分钟。 再于皮肤伤口处沿创道切开皮肤，清理皮下血肿，检查发现一肋弓血管性出血，给予缝扎止血后，行创面止血后修补缝合离断的肌肉组织，逐层缝合至皮肤。术后病人入ICU监护、治疗。 术后吸氧，心电监测，保持腹腔引流管引流通畅。给予抗炎（头孢美唑钠），护胃（奥美拉唑），止血（白眉蛇毒血凝酶），补液，支持治疗及注射破伤风抗毒素1500IU。术后12天痊愈出院。

诊断结果

1.这是一创伤患者手术的麻醉病例。 

2.任何创伤都伴有失血，失血量与创伤的类型和程度有关；该患者腹部刀刺伤失血性休克诊断明确，但需要紧急剖腹探查止血，麻醉选择取决于患者身体状况，术式，对某些**是否存在禁忌及麻醉医师的经验及理论水平等，休克患者首选全身麻醉，全身麻醉后进行气管插管和控制呼吸时最安全的麻醉选择。腹部创伤患者伴出血者，治疗越早越好，初步改善休克状态，尽快输注平衡盐液和**，立即气管内全麻下手术，止血后补充全血或红细胞血浆，必要时输注血小板冷沉淀等。对于肝脏手术，还应注意禁用肝损害药物，最大限度减少麻醉性镇痛药物和吸入**对肝功能的影响。 

3.本例刀刺伤患者入室时失血性休克，初步改善休克状态后立即剖腹探查止血，术中监测EKG 、HR 、SPO2 、实时血压，CVP，血气分析，麻醉深度等，输注平衡盐液及**，止血后输注去白细胞浓缩红细胞及血浆，值得一提的是本例患者禁食禁饮不满意，入室前放置粗胃管，静脉诱导后结合压迫环状软骨法（sellick maneuver）进行插管，术毕未拔管，送入ICU待苏醒后慎重拔管，避免了呕吐误吸等风险，此类患者，一般只需浅全麻结合肌松药即可完成，但镇痛镇静必须完善。