主诉

睡觉打鼾2年，发现听力下降1月

现病史

患儿亲属叙述，于2年前无意中发现患儿夜间睡觉打鼾,无咳嗽、咳痰、畏寒、发热、声音嘶哑、呼吸困难。起病后病情持续性发作，院外未行特殊处理，上述症状未缓解。发病后未就医。1月前，患者因小儿体检前往眉山市妇幼保健院，行内镜检查提示：过敏性鼻炎、腺样体肥大。分泌性中耳炎？电测听：双耳轻度传导性听力下降。予以药物保守治疗1个月后复查听力仍无好转。患儿今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“双耳分泌性中耳炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠欠佳，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：未测mmHg
发育正常，营养中等，正常面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm  右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。**：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心律89次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 **、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜内陷，标志不清，中耳腔可疑积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。    鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。鼻咽部可见腺样体肥大，堵塞后鼻孔约2/3.    咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体充血肿胀，隐窝口见脓性分泌物附着，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。    颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2020-12-6本地妇幼保健院内镜检查提示：过敏性鼻炎、腺样体肥大。分泌性中耳炎？

2020-12-3电测听：双耳轻度传导性听力下降。声导抗：双耳B型图。

2021-01-08我院门诊耳内镜：右耳分泌性中耳炎？

初步诊断

1.腺样体肥大 2.双侧分泌性中耳炎

诊断依据

1.患儿因“睡觉打鼾2年，发现听力下降1月”入院； 

2.查体：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜内陷，标志不清，中耳腔可疑积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。鼻咽部可见腺样体肥大，堵塞后鼻孔约2/3. 3.辅助检查：

2020-12-6本地妇幼保健院内镜检查提示：过敏性鼻炎、腺样体肥大。分泌性中耳炎？

2020-12-3电测听：双耳轻度传导性听力下降。声导抗：双耳B型图。

2021-01-08我院门诊耳内镜：右耳分泌性中耳炎？

鉴别诊断

本病当与"慢性鼻窦炎"鉴别，后者以鼻塞流涕，头昏痛，嗅觉障碍，为主要症状，体征：可见鼻腔内大量脓性分泌物，病检或CT可明确。

诊治经过

因患者再外院已给予鼻腔喷药、口服药物等保守治疗，上述症状未见缓解，故而考虑手术治疗。入院后完善术前准备，于全麻下行 “经耳内镜双耳鼓膜切开置管+内镜下腺样体切除术”。 术中所见：双侧外耳道通畅，鼓膜完整，内陷，双侧中耳腔见胶冻样粘稠物积聚，腺样体III度肥大，堵塞75%后鼻孔。  

手术过程：

1.全麻成功后常规消毒铺巾；

2.先做右侧，于鼓膜前下象限切开鼓膜，吸除中耳腔粘稠分泌物，置入鼓膜通风管；

3.同法行左耳鼓膜切开置管；

4.在内镜下经口腔及鼻腔行低温等离子腺样体消融切除；

5.再次检查鼻咽顶部无活动出血、渗血和病灶残留后结束手术。

6.术中无意外发生。

诊断结果

1.腺样体肥大 2.双侧分泌性中耳炎

腺样体肥大是小儿常见病，多发病。很多家长认为小儿睡觉打鼾是睡得香的表现，其实不然。 腺样体肥大会引起儿童夜间睡觉打鼾，缺氧，长期会影响生长激素分泌物，影响小儿身高。会诱发分泌性中耳炎，导致听力下降，影响儿童学习成绩。若分泌性中耳炎长期不能缓解，可能诱发粘连性中耳炎，导致不可挽回的后果。引起腺样体面容，无法挽回。 此例患儿保守治疗无效，手术顺利，切除肥大腺样体组织，改善通气不畅。行鼓膜置管治疗，改善听力下降。若儿童腺样体肥大，临床症状严重，经保守治疗无效，建议尽早手术治疗。 重点需要分享的几个经验： 1.目前我科常规采用等离子行腺样体消融治疗。等离子的好处是创面温度在60-70度之间，热损伤更小，术后患儿疼痛症状更轻。等离子创面止血效果更好，术后不需要行鼻腔填塞（以前术后需要鼻腔填塞，术后患儿疼痛程度重）。 2.腺样体肥大导致的分泌性中耳炎，若保守治疗效果不好，建议及时行鼓膜置管。如果耽搁病情，可能会形成粘连性中耳炎，导致更严重后果。 3.有些患儿同时伴有扁桃体肥大，或者慢性扁桃体炎，故而需要一并手术切除病灶扁桃体。