主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：头部 ct：右额部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，左枕骨骨折 ，头皮肿胀。胸部ct：右678肋骨骨折，左侧4、5、6、7、8、9、10、11肋骨折，右肩胛骨粉碎性骨折，左侧少量液气胸，左肺上叶创伤性湿肺。左肺下叶少许小叶性肺气肿。腹部ct：左肾上腺损伤可能。 凝血全套：凝血酶原时间 12.20 s、国际标准化比值 1.02、活化部分凝血活酶时间 28.30 s、凝血酶时间 12.40 s、纤维蛋白原 2.80 g/L、D-二聚体 3.76 mg/L ↑，感染三项w：超敏C反应蛋白w > 5 mg/L、C—反应蛋白w 44.10 mg/L ↑、降钙素原w 0.13 ng/ml，2020-09-24 08:36 血脂：甘油三酯 0.91 mmol/L、总胆固醇 2.92 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.49 mmol/L ↓、低密度脂蛋白胆固醇 2.03 mmol/L ↓、载脂蛋白AⅠ 0.50 g/L ↓、载脂蛋白B 0.69 g/L，血糖测定：葡萄糖 5.90 mmol/L，肾功能：尿素 3.78 mmol/L、肌酐 50.5 umol/L、尿酸 173.5 umol/L ↓、二氧化碳结合率 26.9 mmol/L、β2微球蛋白 1.03 mg/L，肝功能：总胆红素 18.8 umol/L、直接胆红素 6.2 umol/L、间接胆红素 12.6 umol/L、谷草转氨酶 36 U/L、谷丙转氨酶 34 U/L、总蛋白 54.3 g/L ↓、白蛋白 27.8 g/L ↓、白球比 1.05 ↓，电解质：钾 3.68 mmol/L、钠 140.2 mmol/L、氯 109.7 mmol/L、总钙 2.08 mmol/L ↓、镁 0.59 mmol/L ↓， 血常规：白细胞 6.2×10^9/L、红细胞 2.80×10^12/L ↓、血红蛋白 90 g/L ↓、血小板 102×10^9/L ↓、红细胞压积 26.0 % ↓、中性细胞数 4.77×10^9/L、中性细胞比率 77.60 % ↑、淋巴细胞数 0.80×10^9/L ↓。

初步诊断

重型颅脑损伤,颅骨骨折,多肋骨骨折、右肩胛骨骨折,血气胸、创伤性湿肺,左肾上腺损伤,多处软组织损伤,头皮挫伤伤

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.行清创缝合，止血，护脑 ，护胃，预防感染，心电监护，吸氧等综合治疗。

2.完善相关检查。

3.告病危，注意病情变化。请胸外科会诊。

4.患者重型颅脑损伤，多肋骨骨折，气胸，病情严重，随时有可能死亡。患者有可能出现颅内出血增多，迟发性颅脑出血，损伤 ，脑水肿，外伤性脑梗塞会导致患者头疼头昏加重，呕吐频繁，严重会昏迷植物人生存，瘫痪，失语，脑梗塞，脑积水，脑肿胀，痴呆，癫痫，神经精神症状等并发症及后遗症，有可能随时需手术治疗，若病情发展迅速有可能手术未做患者已死亡。患者有可能出现血气胸，需手术治疗。有可能并发心肺肝肾功能异常危及生命。有可能并发褥疮，肺部及泌尿系感染危及生命。其他无法预料病情危及生命。特告知家属。 脑外科行清创缝合，止血，护脑 ，护胃，预防感染，心电监护，吸氧等综合治疗.请骨科会诊治疗尺骨骨折，胸外科会诊治疗液气胸。 转胸外科局部浸润麻醉下行左胸腔闭式引流术，复查超声及CT发现脾脏副损伤，行开腹脾脏切及左尺骨切开复位加内固定术（全身麻醉），术后抗炎，护胃，补液，营养支持治疗，因长期卧床，肺不张，血氧饱和度下降，难以维持，给予气切及纤维支气管镜下肺泡灌洗及留痰培养，术中可见右支气管肿物，左支气管及肺泡内分泌物痰痂等较多，充分灌洗。术毕给氧，待饱和度100%后方送回ICU继续观察治疗。术后无呼吸困难及饱和度下降现象。

诊断结果

1.这是一车祸伤多肋骨折创伤性湿肺患者行纤维支气管镜肺泡灌洗术的麻醉病例。 

2.随着纤支镜越来越多应用于临床，尤其呼吸内科，纤支镜肺泡灌洗术也更多应用于临床患者。慢性呼吸衰竭病人、长期卧床者、肺部感染未得到很好控制者，其大量分泌物阻塞气道造成病情加重，加上病人，尤其是儿童，咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能彻底清除分泌物、沉积物、血凝块等时，可用纤支镜直视下把气道分泌物等抽吸赶紧，缩短病程，避免身体器官缺氧，造成严重器官损伤。纤支镜肺泡灌洗术是一种侵入性操作，有一定风险，必须患者配合或在全身麻醉下实施。纤支镜肺泡灌洗术（大容量肺泡灌洗）的副作用一般较少：术中的副作用有出血、麻醉意外，术后的并发症有发热、咯血、感染、呼吸衰竭等，这些副作用经过处理基本上都能好转。纤支镜肺泡灌洗术致命的副作用很少见，所以纤支镜肺泡灌洗术是相对比较安全的治疗方法。 

3.本例患者长期卧床，已行左胸腔闭式引流术及开腹脾脏切除术及左尺骨骨折术，但是肺部感染难以控制，饱和度难以维持，遂决定气管切开及纤支镜肺泡灌洗术及留痰培养，指导用药。整个手术过程平稳，纤维喉镜直视下吸尽分泌物痰液，其间发现右主支气管肿物，左侧呼吸道已清理且留痰培养，术后未再发生饱和度下降及缺氧现象。