摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性阑尾炎误诊为单纯性肠梗阻,灌肠后剧烈腹痛治疗分享1例

发布人:

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-08-23 14:17

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病例摘要

【基本信息】男,16岁,学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性化脓性阑尾炎伴穿孔+弥漫性腹膜炎+盆腔积液+脂肪肝+肝功能损害

【治疗方案】连硬外麻醉下行剖腹探查术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】硬外麻醉下行剖腹探查术

【病案介绍】

主诉

男性,16岁,学生
腹痛、恶心、呕吐、腹泻26小时,停止排气排便12小时,灌肠后剧烈腹痛3小时。

现病史

患者诉26小时前无明确诱因出现腹部持续性钝痛,无阵发性加剧,无他处放射,以下腹为著,疼痛进行性加重,伴恶心,呕吐5次,呕吐物为胃内容物,不含胆汁和咖啡样物,吐后腹痛无减轻,并出现腹泻3次,量不多,稀水样,无粘液脓血便,无柏油样便,无腹胀,12小时前出现停止排气,排便,患者无发冷、发热,无心慌气短、咳嗽咳痰,无尿频、尿痛及肉眼血尿,发病后于当地诊断为“单纯性肠梗阻”,3小时前予温肥皂水800毫升灌肠,仍未排便,并出现腹痛较前加重,为全腹持续性剧痛,不能忍受,为求诊治而来我院,门诊以“急性阑尾炎,穿孔?”收入院。

既往史

既往体健,否认手术史、外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.8℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:130/80mmHg
发育正常,营养差,神志清楚,表情痛苦,平车推入病区,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,皮肤弹性差,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中膈无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 90/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹平坦,腹式呼吸减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右下腹为重,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,双肾及输尿管走行区叩击痛阴性,肠鸣音弱,2-4次/分,未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示:白细胞16.11*10^9/L,中性粒细胞比率89.50%,淋巴细胞比率7.80%,单核细胞比率2.70%,嗜酸性粒细胞比率0.00%,淋巴细胞数1.26*10^9/L,红细胞5.96*10^12/L。腹部CT示:肝脏大小、形态正常,实质密度减低,肝内外胆管未见扩张,胆囊大小正常,右下腹部肠管周围可见片絮状致密影,下腹部肠管周围脂肪间隙模糊,密度增高。盆腔内可见团片状略低密度影。印象诊断:右下腹部肠管周围可见片絮状致密影,下腹部肠管周围脂肪间隙模糊,密度增高,脂肪肝,盆腔内团片状略低密度,积液?

【诊治过程】

初步诊断

1.急性化脓性阑尾炎伴穿孔2.弥漫性腹膜炎3.盆腔积液4.脂肪肝,肝功能损害。

诊断依据

1青年男性,急性病程; 

2.患者26小时前因出现腹部持续性钝痛,伴恶心,呕吐5次,腹泻3次,12小时前出现停止排气,排便,3小时前予温肥皂水800毫升灌肠,出现全腹持续性剧痛; 

3.查体:腹式呼吸减弱,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右下腹为重,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱,2-4次/分; 

4. 血常规示:白细胞16.11*10^9/L,中性粒细胞比率89.50%,腹部CT示:右下腹部肠管周围可见片絮状致密影,下腹部肠管周围脂肪间隙模糊,密度增高,脂肪肝,盆腔内团片状略低密度,积液?

鉴别诊断

1.肠系膜动脉栓塞:多见于老年患者,尤其伴发房颤、动脉硬化患者,主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,血性便,低血压,休克,腹部压痛,本例患者腹部持续性钝痛,伴恶心,呕吐5次,腹泻3次,12小时前出现停止排气,排便,3小时前予温肥皂水800毫升灌肠,出现全腹持续性剧痛,可以鉴别。 

2.上消化道穿孔:患者多有胃十二指肠溃疡病史,突然出现腹部刀割样剧痛。查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,本例患者腹部持续性钝痛,伴恶心,呕吐5次,腹泻3次,12小时前出现停止排气,排便,3小时前予温肥皂水800毫升灌肠,出现全腹持续性剧痛,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予禁食水,持续胃肠减压,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,考虑大肠杆菌及混合菌感染,予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克,加入0.9%氯化钠注射液100毫升,静点日三次;积极术前准备,无手术禁忌症,于连硬外麻醉下行剖腹探查术。麻醉成功后平卧手术台,术区皮肤碘酒,酒精,碘伏消毒后铺无菌巾,取右下腹探查切口,长约6.0cm,依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌,切开腹膜,进腹,见腹腔、盆腔内淡黄色脓液,恶臭,抽吸出500毫升左右。沿三条结肠带末端找到阑尾,长7.0cm,尖端直径1.5cm,充血,水肿,中段可见一直径0.5cm穿孔。术中诊断:急性化脓性阑尾炎伴穿孔,决定行阑尾切除术。首先钳夹切断阑尾系膜,近端4号线双重结扎,距阑尾根部0.5厘米处切断阑尾,碘酒酒精消毒,四号丝线结扎。于盲肠壁做一个荷包,将残端包埋。冲洗腹腔、盆腔,放置引流,彻底检查无渗血,清点器械、敷料无误,逐层缝合。术后继续抗感染、补液等治疗,8天痊愈出院。

诊断结果

1.急性化脓性阑尾炎伴穿孔2.弥漫性腹膜炎3.盆腔积液4.脂肪肝,肝功能损害。

【分析总结】


1.患者青年男性,急性病程;无明确诱因出现腹痛,恶心,呕吐,腹泻,后出现停止排气,排便,温肥皂水灌肠后出现全腹持续性剧痛;查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右下腹为重,腹部CT示:右下腹部肠管周围可见片絮状致密影,下腹部肠管周围脂肪间隙模糊,密度增高,脂肪肝,盆腔内团片状略低密度,积液?诊断明确,具有手术指征。 

2.患者入院后予禁食水,持续胃肠减压,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,静脉应用阿莫西林克拉维酸钾,抗大肠杆菌及混合菌感染,积极完善各项检查,行剖腹探查术,术中见阑尾增粗,穿孔,行阑尾切除术,并予放置引流。 3.根据本例总结如下:急性阑尾炎,是由于各种原因导致阑尾腔梗阻,出现右下腹阵发***痛,当炎症不能局限,出现急性腹膜炎,可以出现肠腔积气、积液,容易误诊为肠梗阻。但这种梗阻,多位于右下腹。本例患者诊断未明确,草率进行温肥皂水灌肠,由于压力传导作用,导致阑尾中段穿孔,出现不应有的错误。术中切除阑尾后,务必放置引流,防止形成盆腔脓肿、腹腔脓肿。并取半卧位,鼓励患者下床活动,减少粘连,促进恢复。本例患者排气正常后,给予流食,促进胃肠功能恢复,排便后拔出引流管,顺利康复。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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单德平 普通外科主管护师

急性阑尾炎易误诊为急性肠梗阻

尤春艳 普通外科主治医师

文章分享的知识很受益,谢谢老师分享

廖永新 肛肠外科主治医师

急腹症凶险,手术及时救命啊!

黄坤 普通外科副主任医师

挺好

王明军 普通外科主治医师

谢谢分享,值得学习

王艳霞 普通外科副主任护师

已学习

王奎林 普通外科医师

一定好好学习

赵献民 全科副主任医师

学习了

王国茹 妇产科综合主治医师

学习了

王国茹 妇产科综合主治医师

已学习,受益匪浅!

杨明雷 肝胆外科副主任医师

学习了,谢谢分享

王艳霞 普通外科副主任护师

已学习

王灿岗 普通外科护师

学习了,受益匪浅。

曹丽萍 中医骨科主任医师

非常好,受益了

樊桂香 普通外科副主任护师

已经学习了

王礼民 急诊科医师

学习了

赵正 普通外科医师

痛吐胀闭

唐杰 普通外科副主任医师

还是要认真查体。

杨晓颂 普通外科医师

学习了????

y****6 新手达人

学习了