【基本信息】男,52岁,农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】L4-L5椎间盘突出症伴髓核游离及椎管狭窄, L5-S1椎间盘突出, L3-4椎间盘膨出 腰椎退变
【治疗方案】局部麻醉下行腰椎间孔镜下髓核摘除手术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】局部麻醉下行腰椎间孔镜下髓核摘除手术
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主**,轮椅推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,**正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律68次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:脊柱无畸形,L3-S1棘突、棘间压痛及叩击痛(+),右下肢直腿抬高试验阳性,小腿前外侧及足背皮肤感觉稍减退,伸踇肌力尚可可。其余肢体运动感觉尚可。
MRI示1、L3-4椎间盘膨出,L4-S1椎间盘后突出2、L5椎体后缘异常信号,考虑游离髓核可能伴椎管狭窄3、L3、L4相邻椎体边缘终板变性可能4、腰椎退行性改变、部分椎间盘变性。
1.腰椎结核:常伴有全身症状,低热盗汗,x线显示椎间隙模糊,变窄,部分患者有椎体的破坏的现象,暂可排除,
2.梨状肌综合症:表现为患髋内收内旋活动时疼痛加重,梨状肌肌腹体表投影处可有明显压痛,部分患者可触及深部条索状结节,或痉挛肌块,需进一步检查明确诊断。患者梨状肌部位无明显的压痛,暂时考虑可能性不大。
3.腰椎肿瘤:腰椎肿瘤也产生腰疼,它**神经根以后也产生放射痛。但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛,肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。白天轻、晚上重,这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反。腰椎核磁共振见腰椎椎体信号的改变和骨质破坏的现象,目前可以排除
病例来源:爱爱医
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