摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例L4-L5椎间盘突出游离伴椎管狭窄的微创手术治疗

发布人:

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-08-23 14:31

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病例摘要

【基本信息】男,52岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】L4-L5椎间盘突出症伴髓核游离及椎管狭窄, L5-S1椎间盘突出, L3-4椎间盘膨出 腰椎退变

【治疗方案】局部麻醉下行腰椎间孔镜下髓核摘除手术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】局部麻醉下行腰椎间孔镜下髓核摘除手术

【病案介绍】

主诉

男性,52岁,农民
腰腿部疼痛两年再发两月

现病史

患者两月前突发腰背部疼痛伴右下肢放射痛,无畏寒发热,无大小便失禁。当时未予治疗,两月前疼痛加重,至我院诊治,查MRI示1、L3-4椎间盘膨出,L4-S1椎间盘后突出2、L5椎体后缘异常信号,考虑游离髓核可能伴椎管狭窄3、L3、L4相邻椎体边缘终板变性可能4、腰椎退行性改变、部分椎间盘变性,拟"腰椎间盘突出症"收住入院。病程中,患者神清,精神可,无咳嗽胸痛,无腹痛腹胀,无尿频急,食纳可,二便正常。

既往史

平素健康状况良好 ,否认结核等传染病史,否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:135/85mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主**,轮椅推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸    部:胸廓正常,胸骨无压痛,**正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律68次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹    部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:脊柱无畸形,L3-S1棘突、棘间压痛及叩击痛(+),右下肢直腿抬高试验阳性,小腿前外侧及足背皮肤感觉稍减退,伸踇肌力尚可可。其余肢体运动感觉尚可。

辅助检查

MRI示1、L3-4椎间盘膨出,L4-S1椎间盘后突出2、L5椎体后缘异常信号,考虑游离髓核可能伴椎管狭窄3、L3、L4相邻椎体边缘终板变性可能4、腰椎退行性改变、部分椎间盘变性。

【诊治过程】

初步诊断

L4-L5椎间盘突出症伴髓核游离及椎管狭窄 L5-S1椎间盘突出 L3-4椎间盘膨出 腰椎退变

诊断依据

患者为中年男性,主诉:腰腿部疼痛两年再发两月,专科检查:脊柱无畸形,L3-S1棘突、棘间压痛及叩击痛(+),右下肢直腿抬高试验阳性,小腿前外侧及足背皮肤感觉稍减退,伸踇肌力尚可可。其余肢体运动感觉尚可。结合辅助检查:MRI示1、L3-4椎间盘膨出,L4-S1椎间盘后突出2、L5椎体后缘异常信号,考虑游离髓核可能伴椎管狭窄3、L3、L4相邻椎体边缘终板变性可能4、腰椎退行性改变、部分椎间盘变性。故腰椎间盘突出症诊断明确。

鉴别诊断

1.腰椎结核:常伴有全身症状,低热盗汗,x线显示椎间隙模糊,变窄,部分患者有椎体的破坏的现象,暂可排除, 

2.梨状肌综合症:表现为患髋内收内旋活动时疼痛加重,梨状肌肌腹体表投影处可有明显压痛,部分患者可触及深部条索状结节,或痉挛肌块,需进一步检查明确诊断。患者梨状肌部位无明显的压痛,暂时考虑可能性不大。 

3.腰椎肿瘤:腰椎肿瘤也产生腰疼,它**神经根以后也产生放射痛。但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛,肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。白天轻、晚上重,这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反。腰椎核磁共振见腰椎椎体信号的改变和骨质破坏的现象,目前可以排除

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查,血常规,肝肾功能,凝血功能,心电图等,予卧床休息甘露醇250ml+**5mg消肿治疗,术前检查均正常,相关检查无明显手术禁忌症,结合术前腰椎核磁共振见L4-L5椎间盘突出并游离到L5椎体的后缘,导致椎管狭窄,有手术指征,于入院后第3天在局部麻醉下行腰椎间孔镜下髓核摘除手术,术后24小时后即可以下床行走,予甘露醇250ml+**5mg,qd消肿抗炎治疗,口服弥可保胶囊营养神经治疗。治疗1周后切口愈合可,予出院,一周后门诊拆线。

诊断结果

L4-L5椎间盘突出症伴髓核游离及椎管狭窄, L5-S1椎间盘突出, L3-4椎间盘膨出 腰椎退变

【分析总结】


腰椎间盘突出症是较为常见的脊柱疾患,主要是因为腰椎间盘各部分,尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻脊神经根遭受**或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4~5、腰5~骶1发病率最高,约占95%。本例患者就是L4-L5椎间盘突出症伴髓核游离及椎管狭窄,患者出现了明显的右侧下肢的神经症状,故需要进行手术治疗,首选进行椎间孔镜下的游离髓核的摘除手术治疗。患者取俯卧位,先在C臂透视下确定腰4-5间隙水平,取棘突右侧旁开10cm处为进针点,用穿刺针向椎间孔处穿刺,C臂机正侧位透视确定导针远端穿刺到椎间孔与椎间隙内,拔除穿刺针内芯,插入导丝,自穿刺处切开皮肤,置入导管,置入套管,环锯扩张椎间孔,在显示屏上显示椎间孔和椎间隙,用不同髓核钳钳取突出变性的髓核,并送病理检查,见硬膜囊及神经根自主搏动,减压满意,等离子刀头射频消融止血,封闭破裂的纤维环。椎间孔镜手术由于创伤小,不破坏椎体后侧的结构,对脊柱的稳定性没有影响,故术后第二天就可以下床活动,适当的多进行直腿抬高的锻炼,防止神经根的黏连,术后在还需要口服弥可保胶囊营养神经治疗,至少一个月的时间。

病例来源:爱爱医

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f****5 新手达人

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