摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左上肺癌手术切除1例

乔名坤外科-胸外科 主治医师

更新时间:2021-08-23 14:34

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病例摘要

【基本信息】男,77岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】左肺上叶低分化癌IIIB期

【治疗方案】全麻下行左开胸左肺上叶切除+区域淋巴结清扫术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下行左开胸左肺上叶切除+区域淋巴结清扫术

【病案介绍】

主诉

男性,77岁,退休
查体发现左肺上叶肿物半月余

现病史

患者于入院前半个月前查体发现左肺上叶肿物,查胸部CT显示:左肺上叶纵膈旁可见形态不规则肿物,密度不均伴点状钙化影,范围约5.1*4.1cm,边缘不光滑,与邻近纵膈胸膜粘连,与主动脉弓脂肪间隙消失。患者无乏力,无发热盗汗,无活动后胸闷气短。患者为求手术,门诊以“左肺肿物”收住院,患者自发病以来精神饮食睡眠可,二便可,体重未见明显减轻。

既往史

心脏射频消融术后9年,脑梗塞病史4年,口服银杏叶片及尼麦角林片维持治疗,否认糖尿病、高血压病史,否认肝炎及结核等传染病病史,否认外伤史,否认药物及食物过敏史,预防接种史在当地。

查体

T:36.5℃,P:84次/分,R:19次/分,BP:130/80mmHg
神志清楚, 精神尚可,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音可,双肺未闻及干湿性啰音,双肺叩诊清音,双肺呼吸活动度尚可,心前区无隆起,心律为84次/分,心音可,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱及四肢体活动自如,未见明显异常。双下肢未见水肿。

辅助检查

胸部CT:左肺上叶纵膈旁可见形态不规则肿物,密度不均伴点状钙化影,范围约5.1*4.1cm,边缘不光滑,与邻近纵膈胸膜粘连,与主动脉弓脂肪间隙消失。

【诊治过程】

初步诊断

左上肺肿块待查:肺癌? 炎性假瘤?

诊断依据

患者男性,73岁,主因“查体发现左肺上叶肿物半月余 ”入院。查体:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音可,双肺未闻及干湿性啰音,双肺叩诊清音,双肺呼吸活动度尚可,心前区无隆起,心律为84次/分,心音可,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部CT检查:左肺上叶纵膈旁可见形态不规则肿物,密度不均伴点状钙化影,范围约5.1*4.1cm,边缘不光滑,与邻近纵膈胸膜粘连,与主动脉弓脂肪间隙消失。临床考虑左上肺癌可能性大。

鉴别诊断

1.肺癌:患者主因“查体发现左肺上叶肿物半月余”入院。查体:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音可,双肺未闻及干湿性啰音,双肺叩诊清音,双肺呼吸活动度尚可,心前区无隆起,心律为84次/分,心音可,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部CT检查:左肺上叶纵膈旁可见形态不规则肿物,密度不均伴点状钙化影,范围约5.1*4.1cm,边缘不光滑,与邻近纵膈胸膜粘连,与主动脉弓脂肪间隙消失。综合考虑肺癌可能性大。  

2.炎性假瘤:一般患者病史较长,可有发热,肺炎病史,近期多无明显症状,患者胸部CT显示左肺上叶纵膈旁可见形态不规则肿物,密度不均伴点状钙化影,范围约5.1*4.1cm,边缘不光滑,与邻近纵膈胸膜粘连,与主动脉弓脂肪间隙消失。根据患者病史及胸部CT表现,临床诊断考虑此病可能性较小。

诊治经过

患者入院后完善心肺功能等相关检查,未见明显手术禁忌,胸部CT显示左肺上叶占位性病变,与主动脉弓关系密切,间隙消失,于2020年9月11日在全麻下行左开胸左肺上叶切除+区域淋巴结清扫术,手术过程顺利,术后予以抗炎、雾化祛痰、镇痛及提高免疫力等对症治疗,术后病理诊断:左肺上叶低分化癌,未见淋巴结转移,支气管残端阴性。病情恢复顺利出院,嘱患者出院后一个月门诊复查胸部CT,若无特殊情况,可以隔6-12个月间断复查胸部CT明确术后病情变化。

诊断结果

左肺上叶低分化癌IIIB期

【分析总结】


根据术前胸部CT分析考虑左上肺肿瘤与主动脉弓关系密切,但仔细观察后发现肿瘤并未侵犯到主动脉肌层,只是与血管鞘膜粘连,遂进行了左开胸左肺上叶切除+区域淋巴结清扫手术。术中发现左上肺肿瘤与主动脉弓粘连致密,无法直接将肿瘤与主动脉弓分离,遂打开主动脉血管鞘膜,紧贴着主动脉壁仔细将肿瘤完整分离,最终顺利切除左肺上叶。术后病理发现纵膈各分区淋巴结未见癌转移,支气管残端阴性,临床分期属于IIIB期,为低分化癌,拟继续进行规范化疗治疗,定期复查胸部CT及肿瘤标记物明确术后病情变化。

病例来源:爱爱医

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