【病案介绍】
主诉
男性,77岁,退休
查体发现左肺上叶肿物半月余
现病史
患者于入院前半个月前查体发现左肺上叶肿物，查胸部CT显示：左肺上叶纵膈旁可见形态不规则肿物，密度不均伴点状钙化影，范围约5.1*4.1cm，边缘不光滑，与邻近纵膈胸膜粘连，与主动脉弓脂肪间隙消失。患者无乏力，无发热盗汗，无活动后胸闷气短。患者为求手术，门诊以“左肺肿物”收住院，患者自发病以来精神饮食睡眠可，二便可，体重未见明显减轻。
既往史
心脏射频消融术后9年，脑梗塞病史4年，口服银杏叶片及尼麦角林片维持治疗，否认糖尿病、高血压病史，否认肝炎及结核等传染病病史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史在当地。
查体
T：36.5℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg
神志清楚, 精神尚可，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性啰音，双肺叩诊清音，双肺呼吸活动度尚可，心前区无隆起，心律为84次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢体活动自如，未见明显异常。双下肢未见水肿。
辅助检查
胸部CT：左肺上叶纵膈旁可见形态不规则肿物，密度不均伴点状钙化影，范围约5.1*4.1cm，边缘不光滑，与邻近纵膈胸膜粘连，与主动脉弓脂肪间隙消失。
【诊治过程】
初步诊断
左上肺肿块待查：肺癌？ 炎性假瘤？
诊断依据
患者男性，73岁，主因“查体发现左肺上叶肿物半月余 ”入院。查体：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性啰音，双肺叩诊清音，双肺呼吸活动度尚可，心前区无隆起，心律为84次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部CT检查：左肺上叶纵膈旁可见形态不规则肿物，密度不均伴点状钙化影，范围约5.1*4.1cm，边缘不光滑，与邻近纵膈胸膜粘连，与主动脉弓脂肪间隙消失。临床考虑左上肺癌可能性大。
鉴别诊断
1.肺癌：患者主因“查体发现左肺上叶肿物半月余”入院。查体：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性啰音，双肺叩诊清音，双肺呼吸活动度尚可，心前区无隆起，心律为84次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部CT检查：左肺上叶纵膈旁可见形态不规则肿物，密度不均伴点状钙化影，范围约5.1*4.1cm，边缘不光滑，与邻近纵膈胸膜粘连，与主动脉弓脂肪间隙消失。综合考虑肺癌可能性大。
2.炎性假瘤：一般患者病史较长，可有发热，肺炎病史，近期多无明显症状，患者胸部CT显示左肺上叶纵膈旁可见形态不规则肿物，密度不均伴点状钙化影，范围约5.1*4.1cm，边缘不光滑，与邻近纵膈胸膜粘连，与主动脉弓脂肪间隙消失。根据患者病史及胸部CT表现，临床诊断考虑此病可能性较小。
诊治经过
患者入院后完善心肺功能等相关检查，未见明显手术禁忌，胸部CT显示左肺上叶占位性病变，与主动脉弓关系密切，间隙消失，于2020年9月11日在全麻下行左开胸左肺上叶切除+区域淋巴结清扫术，手术过程顺利，术后予以抗炎、雾化祛痰、镇痛及提高免疫力等对症治疗，术后病理诊断：左肺上叶低分化癌，未见淋巴结转移，支气管残端阴性。病情恢复顺利出院，嘱患者出院后一个月门诊复查胸部CT，若无特殊情况，可以隔6-12个月间断复查胸部CT明确术后病情变化。
诊断结果
左肺上叶低分化癌IIIB期
病例来源：爱爱医
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