主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：2020-12-8我院左侧肩关节及左肘关节X线片提示

1.左侧肱骨外科颈骨折；2.左侧尺骨鹰嘴骨折。 EKG正常   查血基本正常 CT肺部正常  左肱骨外科颈骨折 左尺骨鹰嘴骨折

初步诊断

诊断依据

1.男患，36岁   

2.左侧上肢外伤疼痛一小时入院。

3.既往体健，无食物或药物过敏史；

4.体格检查：生命体征稳定，心肺腹可，左侧肩关节及左肘关节肿胀、畸形、压痛、轴向叩击痛，左侧肩关节及左肘关节活动受限，患肢远端感觉、运动及血循环正常，鞍区感觉存在，病理征阴性；

5.门诊等相关资料：

2020-12-8我院左侧肩关节及左肘关节X线片提示1.左侧肱骨外科颈骨折；2.左侧尺骨鹰嘴骨折。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关辅助检查（血常规、生化全套、心电图等）； 

2.活血消肿、对症治疗；

3.择期手术。 麻醉简要经过术前准备完善后入室，开放静脉，常规监测NIBP SPO2 HR RR 等，超声引导下左肌间沟及左腋路臂丛阻滞，用0.33%罗哌卡因共60ml，诉手臂及手发热发麻，不能抬起，先行尺骨鹰嘴手术未诉疼痛不适，肱骨手术沿左侧三角肌、胸大肌作切皮时感内侧痛感，给予小剂量**及丙泊酚静脉泵注完成手术，严密监测饱和度呼吸等，术毕唤醒患者，未诉疼痛及不适，接PCIA返回病房交班，术后随访未诉特殊不适。 

手术简要经过：手术经过：

1.臂丛麻醉满意后患者取仰卧位，先以左侧肱骨外科颈、左侧尺骨鹰嘴手术部位为中心常规术野消毒，铺巾，戴手套。

2.先沿左侧尺骨鹰嘴作一8.0㎝长直切口，依次切开皮肤皮下组织筋膜层，抵达骨膜。骨膜下剥离充分显露左尺骨鹰嘴，可见左尺骨鹰嘴粉碎性骨折分离移位，清理断端积血及软组织后直视下牵引复位，组织钳临时固定后以1-0可吸收线捆扎固定，以张力带及鹰嘴钢板依次螺钉固定，C臂透视检查骨折复位良好，钢板位置合理后，检查肘关节稳定后冲洗，止血，缝合切口；然后沿左侧三角肌、胸大肌切口作一约10.0㎝长L形切口，依次切开皮肤皮下组织筋膜层、肌层，抵达骨膜，骨膜下剥离充分显露左侧肱骨外科颈，可见左侧肱骨外科颈粉碎性骨折（三部分骨折、轻度移位），清理断端积血及软组织后直视下牵引复位，组织钳临时固定后以1-0可吸收线捆扎固定，以肱骨近端钢板自骨折端向两端依次螺钉固定，C臂透视检查骨折复位良好，钢板位置合理后，检查肩关节稳定后冲洗，止血，缝合切口，伤口加压包扎。 

3.术毕，术程顺利，术中出血约100ml，未输血，术后返回病房行术后治疗。 术后给予预防感染、活血对症及创口换药治疗，术后复片骨折对位对线好，伤口痊愈拆线，要求出院。

诊断结果

1.这是一左侧肱骨外科颈骨折加同侧尺骨鹰嘴骨折切开复位加内固定术的麻醉病例。 

2.患者诊断明确有手术适应症无麻醉禁忌症，麻醉选择有神经阻滞或全身麻醉，患者强烈要求使用神经阻滞，麻醉方案为超声引导下左肌间沟加左腋路臂丛神经阻滞，药物为0.33%耐乐品共200mg，肌间沟使用25ml，腋路使用35ml，未阻滞肌皮神经，先行尺骨鹰嘴手术，麻醉效果优，肱骨手术时上臂内侧感疼痛，给予小剂量**0.05mg及100mg丙泊酚泵注，患者安静入睡，防止呼吸抑制，监测饱和度等，术毕唤醒患者，不吸氧观察数分钟饱和度98%以上，送回病房交班。 

3.分析该例患者麻醉效果欠佳的原因：可能由于该患者为肱骨外科颈骨折，传统的肌间沟臂丛神经阻滞（C5-C8及T1）本身不能满足其要求，因有T1和/或T2参与支配该区域，臂丛神经难以阻滞完善，可以选择高位肌间沟穿刺，且注药时按压下方，使药物尽量上行阻滞达到满意效果，或者改用超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞，直视下见所有神经束被药液浸润为止（安全剂量内），锁骨上臂丛神经阻滞气胸风险较大。也有部分麻醉者试探行肌间沟臂丛加T2椎旁阻滞可获得满意效果，但是操作繁琐，风险较大，也有实施颈臂丛联合阻滞，其效果优于单纯臂丛阻滞者。小量丙泊酚加**泵注辅助完成手术并无不可但要严密监测患者生命体征，防止缺氧窒息。以后临床工作中要多总结经验教训，做到精益求精。