腹腔转移性胰腺恶性肿瘤？并发急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎的诊治

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阚文军外科-普通外科主任医师

更新时间：2021-08-26 14:22

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外科病例普外科病例 · 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎

病例摘要

【基本信息】女，70岁，农民

【发病原因】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染，甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【临床诊断】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染，甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【治疗方案】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染，甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【治疗结果】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染，甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【病案重点】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染，甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【病案介绍】

主诉

女性,70岁,农民
腹痛，腹胀2天。

现病史

患者诉缘于2天前无明确诱因出现腹部持续性钝痛，无阵发性加剧，以上腹及右下腹为重，尚可忍受，伴腹胀，无恶心、呕吐，无发冷、发热，无咳嗽、咳痰，无腹泻，未予处理，1天前疼痛逐渐加重，仍为持续性钝痛，无他处放射，腹胀进行性加重，伴排气、排便不畅，无恶心、呕吐，无黄疸，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无四肢厥冷、大汗淋漓，为求诊治来我院，经门诊以"腹痛待查"收入院。

既往史

既往冠心病病史10余年，近年来病情平稳，长期应用药物治疗，高血压病史5年余，最高血压200/120mmHg，现口服苯磺酸氨氯地平治疗，控制较满意，双膝关节骨性关节炎病史5年，腰椎间盘突出病史2年，疼痛加重时自行口服止痛药物治疗；糖尿病病史2年，现口服格列美脲片治疗，控制欠佳；颈椎病病史半年。否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.6℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：140/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，下腹正中见指尖大小瘢痕；上腹及右侧腹压痛，略反跳痛，以上腹正中及右下腹为重，无肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区及输尿管走形区叩击痛阴性，腹叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规：白细胞：14.32*10^9/L，中性细胞比率：76.40%；葡萄糖：15.02mmol/L；糖化血红蛋白：10.5%；SAA：300mg/L。CEA：6.13ng/mL，CA125184.2U/mL，CA19-9＞1000.0U/mL，CA50＞180.0U/mL。CT示：肝脏大小正常、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内外胆管未见扩张，胆囊大小正常，壁厚，腔内未见明确阳性结石。胰尾部与脾门间隙可见团块状软组织密度影，密度欠均，胰腺饱满，胰周可见片絮状渗出物影，右肾可见类圆形脂肪密度影。腹腔多发脂肪间隙模糊，可见片絮状致密影，部分融合呈结节状、团块状软组织密度影。肝脾周围可见条带状液体密度影。右侧胸腔可见条带状液体密度影。盆腔可见条带状液体密度影。提示：胰尾部与脾门间隙可见团块状软组织密度影，考虑肿瘤性病变，右肾脂肪瘤，腹腔转移？腹膜炎？腹腔积液，盆腔积液。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎2.胰腺恶性肿瘤？腹腔转移？3.原发性高血压3级（极高危）4.2型糖尿病5.冠状动脉粥样硬化心脏病6.腰椎间盘突出7.颈椎病8.双膝关节骨性关节炎9.腹腔积液、盆腔积液，10.慢性胆囊炎。

诊断依据

1.老年女性，急性病程；

2.患者初起腹部持续性钝痛，以上腹及右下腹为重，伴腹胀，后疼痛逐渐加重，腹胀进行性加重，伴排气、排便不畅；

3.查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，上腹及右侧腹压痛，略反跳痛，以上腹正中及右下腹为重，结肠充气试验阳性；

4.CT示胰尾部与脾门间隙可见团块状软组织密度影，考虑肿瘤性病变，右肾脂肪瘤，腹腔转移？腹膜炎？腹腔积液，盆腔积液；CEA：6.13ng/mL，CA125184.2U/mL，CA19-9＞1000.0U/mL，CA50＞180.0U/mL。葡萄糖：15.02mmol/L；糖化血红蛋白：10.5%；SAA：300mg/L。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，最大特点是症状重，体征轻，本例患者持续性腹痛，无阵发性加剧，伴腹胀，无呕吐血性及咖啡样物，无血性便，腹部无孤立而涨大的肠袢，腹部CT示胰尾部与脾门间隙可见团块状软组织密度影，考虑肿瘤性病变可以鉴别。

2.小肠破裂：有腹部外伤史，全腹剧痛，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”。本例患者查体肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，上腹及右侧腹压痛，略反跳痛，无“板状腹”，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音。腹部CT示胰尾部与脾门间隙可见团块状软组织密度影，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后善各项检查，持续胃肠减压，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2，加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次，甲硝唑注射液250毫升，静点日二次抗感染，单硝酸异山梨酯50毫克，加入5%葡萄糖注射液50毫升泵入改善心肌供血，补液，维持水电解质及酸碱平衡，根据血糖水平调整胰岛素用量，舌下含服硝苯地平控制血压。注射用间苯三酚120毫克加入0.9%氯化钠注射液250毫升解痉止痛治疗，病情逐渐好转，2天后腹痛消失，7天出院，上一级医院进一步明确诊断，治疗。

诊断结果

【分析总结】

1.患者初起腹部持续性钝痛，以上腹及右下腹为重，伴腹胀，后疼痛逐渐加重，腹胀进行性加重，伴排气、排便不畅；查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，上腹及右侧腹压痛，略反跳痛，以上腹正中及右下腹为重，结肠充气试验阳性；CT示胰尾部与脾门间隙可见团块状软组织密度影，考虑肿瘤性病变，腹腔转移？腹膜炎？腹腔积液，盆腔积液；CEA：6.13ng/mL，CA125184.2U/mL，CA19-9＞1000.0U/mL，CA50＞180.0U/mL。诊断明确。

2.本例患者病情复杂，基础疾病较多，治疗过程中需要根据病情做相应调整，予阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑注射液抗感染，单硝酸异山梨酯改善心肌供血，补液，维持水电解质及酸碱平衡，根据血糖水平调整胰岛素用量，舌下含服硝苯地平控制血压，间苯三酚解痉止痛等治疗。

3.根据本例总结如下：本例患者无转移性右下腹痛病史，而表现为腹部持续性钝痛，以上腹及右下腹为重，伴腹胀，其中右下腹痛痛为急性阑尾炎并急性腹膜炎引起，而上腹痛痛，考虑为炎症扩散，加之胰腺肿瘤病变导致。故应首先治疗急性阑尾炎，然后治疗胰腺肿瘤。并且在检查过程中，需要对可疑病变进行逐一检查，避免误诊。如本例仅仅对阑尾炎进行常规检查，而忽略上腹CT，即可能对胰腺病变漏诊。患者CT提示胰腺恶性肿瘤？腹腔转移？肿瘤标志物检查，支持胰腺恶性肿瘤的诊断。其中CA19-9检测对于诊断胰腺癌，是各项肿瘤标志物中敏感性和特异性最高的一项，并可以作为术后复发以及对辅助治疗效果评估的标准，如果瘤体成功切除后，CA19-9可以降至正常，CA50对胰腺癌的诊断类似于CA19-9。

病例来源：爱爱医