主诉

腹痛，腹胀2天。

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规：白细胞：14.32*10^9/L，中性细胞比率：76.40%；葡萄糖：15.02mmol/L；糖化血红蛋白：10.5%；SAA：300mg/L。CEA：6.13ng/mL，CA125184.2U/mL，CA19-9＞1000.0U/mL，CA50＞180.0U/mL。CT示：肝脏大小正常、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内外胆管未见扩张，胆囊大小正常，壁厚，腔内未见明确阳性结石。胰尾部与脾门间隙可见团块状软组织密度影，密度欠均，胰腺饱满，胰周可见片絮状渗出物影，右肾可见类圆形脂肪密度影。腹腔多发脂肪间隙模糊，可见片絮状致密影，部分融合呈结节状、团块状软组织密度影。肝脾周围可见条带状液体密度影。右侧胸腔可见条带状液体密度影。盆腔可见条带状液体密度影。提示：胰尾部与脾门间隙可见团块状软组织密度影，考虑肿瘤性病变，右肾脂肪瘤，腹腔转移？腹膜炎？腹腔积液，盆腔积液。

初步诊断

诊断依据

1.老年女性，急性病程； 

2.患者初起腹部持续性钝痛，以上腹及右下腹为重，伴腹胀，后疼痛逐渐加重，腹胀进行性加重，伴排气、排便不畅； 

3.查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，上腹及右侧腹压痛，略反跳痛，以上腹正中及右下腹为重，结肠充气试验阳性； 

4.CT示胰尾部与脾门间隙可见团块状软组织密度影，考虑肿瘤性病变，右肾脂肪瘤，腹腔转移？腹膜炎？腹腔积液，盆腔积液；CEA：6.13ng/mL，CA125184.2U/mL，CA19-9＞1000.0U/mL，CA50＞180.0U/mL。葡萄糖：15.02mmol/L；糖化血红蛋白：10.5%；SAA：300mg/L。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，最大特点是症状重，体征轻，本例患者持续性腹痛，无阵发性加剧，伴腹胀，无呕吐血性及咖啡样物，无血性便，腹部无孤立而涨大的肠袢，腹部CT示胰尾部与脾门间隙可见团块状软组织密度影，考虑肿瘤性病变可以鉴别。 

2.小肠破裂：有腹部外伤史，全腹剧痛，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”。本例患者查体肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，上腹及右侧腹压痛，略反跳痛，无“板状腹”，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音。腹部CT示胰尾部与脾门间隙可见团块状软组织密度影，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.患者初起腹部持续性钝痛，以上腹及右下腹为重，伴腹胀，后疼痛逐渐加重，腹胀进行性加重，伴排气、排便不畅；查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，上腹及右侧腹压痛，略反跳痛，以上腹正中及右下腹为重，结肠充气试验阳性；CT示胰尾部与脾门间隙可见团块状软组织密度影，考虑肿瘤性病变，腹腔转移？腹膜炎？腹腔积液，盆腔积液；CEA：6.13ng/mL，CA125184.2U/mL，CA19-9＞1000.0U/mL，CA50＞180.0U/mL。诊断明确。 

2.本例患者病情复杂，基础疾病较多，治疗过程中需要根据病情做相应调整，予阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑注射液抗感染，单硝酸异山梨酯改善心肌供血，补液，维持水电解质及酸碱平衡，根据血糖水平调整胰岛素用量，舌下含服硝苯地平控制血压，间苯三酚解痉止痛等治疗

。 

3.根据本例总结如下：本例患者无转移性右下腹痛病史，而表现为腹部持续性钝痛，以上腹及右下腹为重，伴腹胀，其中右下腹痛痛为急性阑尾炎并急性腹膜炎引起，而上腹痛痛，考虑为炎症扩散，加之胰腺肿瘤病变导致。故应首先治疗急性阑尾炎，然后治疗胰腺肿瘤。并且在检查过程中，需要对可疑病变进行逐一检查，避免误诊。如本例仅仅对阑尾炎进行常规检查，而忽略上腹CT，即可能对胰腺病变漏诊。患者CT提示胰腺恶性肿瘤？腹腔转移？肿瘤标志物检查，支持胰腺恶性肿瘤的诊断。其中CA19-9检测对于诊断胰腺癌，是各项肿瘤标志物中敏感性和特异性最高的一项，并可以作为术后复发以及对辅助治疗效果评估的标准，如果瘤体成功切除后，CA19-9可以降至正常，CA50对胰腺癌的诊断类似于CA19-9。